Современное лечение хронического лимфолейкоза
| ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Классификация. ХЛЛ подразделяют на В-ХЛЛ и Т-ХЛЛ. В-ХЛЛ - 90-95%, Т-ОЛЛ - 5-10%. Эпидемиология. Самый частый тип опухоли среди взрослого населения, 40% всех лейкозов у людей старше 65 лет. Средний возраст — 65—70 лет, очень редко встречаются пациенты до 30 лет, 20—30% больных — моложе 55 лет. Заболеваемость: 3 случая на 100 000 населения в год. Этология ХЛЛ не отличается от таковой при других неопластических заболеваниях. Патогенез. На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая или ктрисомии хромосомы 12, или к структурным нарушениям хромосом 6, 11, 13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Их нормальные клеточные аналоги — длительно живущие иммунологически ареактивные митотически пассивные В-клетки Т-независимого пути дифференцировки и В-клетки памяти соответственно. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и новых биологических свойств (субклонов). Клинически это проявляется интоксикацией, трансформацией ХЛЛ в агрессивную лимфоидную опухоль (в 3% случаев). Болезнь иногда сопровождается появлением моноклонального IgM или IgG. ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим опухолям. Постепенно колонизируя костный мозг, опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные цитопении, связанные с образованием AT к кроветворным клеткам. Лимфатические узлы при ХЛЛ увеличиваются обычно медленно, но со временем они могут сдавливать близлежащие органы и нарушать их функции. Клиническая картина. Лимфатические узлы увеличиваются постепенно. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и аксиллярные лимфатические узлы. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу узлов. Неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. «Лимфопролиферативная триада»: немотивированный кожный зуд, повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых. Имеет место и повышенная восприимчивость к инфекции — чаще всего встречаются инфекционные осложнения с поражением дыхательной системы и мочевыводящих путей, herpes zoster. Дефект противоопухолевого иммунитета является причиной повышенной склонности больных с ХЛЛ к развитию второй опухоли, поэтому диспансеризация больных с ХЛЛ требует повышенного внимания для появления дополнительных неоплазий. Диагностика. Диагностические критерии В-ХЛЛ: 1) абсолютный лимфоцитоз более 5х10*9/л — по версии NCI (1988 г.), более 10х10*9/л — по критериям международной рабочей группы (1989 г.); 2) количество лимфоцитов в костном мозге равно или более 30%. Для пациентов с абсолютным лимфоцитозом от 3 до 5х10*9/л, а по критериям NCI — при любом лимфоцитозе, — для подтверждения ХЛЛ необходимо иммунофенотипирование лимфоцитов. Экспрессия CD5, CDI9, CD 20, CD 23 характерна для В-ХЛЛ. В периферической крови — тени Боткина—Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов). Стадии ХЛЛ по Ret: Стадия 0 — абсолютный лимфоцитоз, продолжительность жизни — 10—12 лет. Стадия 1 — лимфоцитоз + лимфаденопатия — продолжительность жизни 6—8 лет. Стадия 2 — лимфоцитоз + лимфаденопатия + гепатоспленомегалия — продолжительность жизни до 4 лет. Стадия 3 — присоединение анемии менее 110 г/л — продолжительность жизни до 2 лет. Стадия 4 — присоединение тромбоцитопении менее 100х10*9/л— продолжительность жизни до 2 лет. Стадии ХЛЛ по Binet: А стадия — лимфоцитоз + лимфаденопатия менее 3 зон; В стадия — более 3 зон поражения лимфоузлов; С стадия — анемия менее 100х10*9/л или тромбоцитопении менее 100x10*9/л. Характерные для ХЛЛ аутоиммунные анемии и аутоиммунные тромбоцитопении не влияют на стадию ХЛЛ. Обследование больного ХЛЛ включает: КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза с измерением опухолевых очагов; биопсию костного мозга; исследование спинномозговой жидкости при агрессивных лимфомах; определение ЛДГ; определение b2-микроглобулина. Прогностические факторы: А стадия по Binet и 0 по Rei — низкий риск прогрессии; В и С стадии no Binet и 1, 2, 3, 4 стадии по Rei — высокий риск прогрессии. Наличие повышенной ЛДГ, b2-микроглобулина, немутированного гена Ig VH, повышенной экспрессии CD 38, ZAP-70 являются плохими прогностическими факторами. Пациенты с нормальным кариотипом или делецией 13 хромосомы имеют лучший прогноз по сравнению с пациентами с транслокациями — трисомия 12 хромосомы, транслокация 11q- и аномалии 17 хромосомы — они отличаются короткой выживаемостью. Лечение. Радикальных методов терапии нет, хотя современная медицина к этому предпринимает попытки. На ранней стадии болезни при стабильном лейкоцитозе без признаков прогрессии (увеличение лимфоцитоза в 2 раза или увеличение размеров лимфоузлов на 50% за 2 месяца) лечение не проводят, показано только наблюдение, периодически (раз в 3—6 мес) — контроль анализа крови. Показания к началу лечения:профессия ХЛЛ, т. е. появление В-симптомов (лихорадка, похудание, потливость), увеличение количества лимфоцитов в 2 раза за 2 мес или увеличение массы лимфоузлов на 50%, присоединение аутоиммунной анемии или тромбоцитопении, 3 или 4 стадия no Rei, трансформация в злокачественную лимфоидную опухоль. Специфическая химиотерапия. Глюкортикостероиды. Монотерапия ГКС при ХЛЛ показана только в случаях аутоиммунных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений. Применяют преднизолон в дозе 60—90 мг/сут. Алкилирующие химиотерапевтические средства (хлорамбуцил, циклофосфамид) с или без преднизолона. Терапия алкилируюшими препаратами не вызывает полных ремиссий и рекомендована в качестве первой линии терапии только для пациентов с наличием противопоказаний к флюдарабину. Кладрибин (2CdA) с преднизолоном — большая частота полных ремиссий и время безрецедивной выживаемости по сравнению с хлорбутином + преднизолон. Схема: флюдарабин 25 мг/м2 (дни 1-3) в/в и циклофосфан 250 мг/м2 (дни 1—3) — 35% полных клинико-гематологических ремиссий и 88% общих ответов. Флюдарабин с циклофосфаном в настоящее время рекомендованы в качестве первой линии терапии. Схема: флюдарабин 25 мг/м2 в/в (дни 1-3), циклофосфан 250 мг/м2 (дни 1-3 + мабтера 375 мг/м2 (день 1)) — 77% полных клинико-гематологических ремиссий и 90% общих ответов. Монотерапия флюдарабином менее эффективна по сравнению с комбинированной терапией. Флюдарабин для перорального применения требует увеличения доз. Монотерапия мабтерой (ритуксимаб) — 375 мг/м2 еженедельно в течение 8 нед рекомендована в качестве первой линии у пациентов с ранними стадиями В-ХЛЛ. Для резистентных к терапии флюдарабином пациентов — Campath 30 мг, два раза в нед х 12 нед в/в. Частота полных ремиссий — 19%, частичных ремиссий — 68%. При устойчивости к алкилируюшим средствам также назначают комбинацию препаратов по программе СОР, включающую циклофосфамид (750 мг/м2 в/в в 1 день), винкристин (1,4 мг/м2 в/в в 1 день), преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь в течение 5 дней. Другие полихимиотерапевтические схемы — CVP (винбластин 10 мг/м2 вместо винкристина), CHOP (COP + доксорубицин 50 мг/м2). Высокодозная терапия с последующей аутологичной или аллогенной трансплантацией стволовых клеток крови или костного мозга показана пациентам моложе 50-60 лет с рецидивирующим течением ХЛЛ и факторами плохого прогноза. XT пациентов ХЛЛ требует адекватной поддерживающей терапии (антибактериальной, противовирусной, противогрибковой). Исходы лечения — см. «Неходжкинские лимфомы». Вариантом ХЛЛ, требующим особого терапевтического подхода, является волосатоклеточный (ворсинчатоклеточный) ХЛЛ (ВКЛ). Диагностика ВКЛ — на основании морфологических особенностей лимфоцитов, на фоне терапии интерфероном — высокая частота полных ремиссий и увеличение безрецидивной выживаемости. Прогноз. ХЛЛ является достаточно медленно текущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1—2 до нескольких десятков лет в зависимости от стадии заболевания, прогностических факторов и адекватного лечения. Профилактика. Профилактики ХЛЛ не существует. | |
|
| |
| Просмотров: 30595 | |
| Всего комментариев: 0 | |