Пятница, 28.04.2017, 20:51
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь



Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 7
Гостей: 7
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в стационаре

Современные методы лечения острого миокардита у детей
Современные методы лечения острого миокардита у детей
Стандарты лечения острого миокардита у детей
Протоколы лечения острого миокардита у детей

Острый миокардит у детей


Профиль: педиатрический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
купирование острого воспалительного процесса в миокарде, уменьшение симптомов недостаточности кровообращения, купирование нарушений ритма и проводящей системы сердца, стабилизация гемодинамики, дифференциальная диагностика с кардиомиопатиями, улучшение сердечной деятельности по клиническим и инструментальным (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) критериям.
Длительность лечения (дней): 25.
 
Коды МКБ:
I40 Острый миокардит
I09.0 Ревматический миокардит
I09.2 Хронический ревматический перикардит.
 
Определение: Острый миокардит - это заболевание миокарда в основе которого лежит воспалительная инфильтрация с некрозом и/или дегенерацией миоцитов, проявляющееся широким спектром клинических проявлений от минимальных до фатальных.
 
Классификация:
Период возникновения заболевания:
- Врожденный: ранний и поздний;
- Приобретенный.
Этиологический фактор:
- вирусный;
- вирусно-бактериальный;
- бактериальный;
- паразитарный;
- грибковый;
- аллергический;
- идиопатический.
Форма (по преимущественной локализации процесса):
- миокардит;
- с поражением проводящей системы сердца.
Течение:
- острое;
- подострое;
- хроническое.
Тяжесть кардита:
- легкий;
- среднетяжелый;
- тяжелый.
Форма и степень сердечной недостаточности:
- левожелудочковая I, IIА, IIБ, III;
- правожелудочковая I, IIА, IIБ, III;
- тотальная IIБ, III.
Исходы и осложнения:
- выздоровление;
- кардиосклероз;
- гипертрофия миокарда;
- нарушения ритма и проводимости;
- легочная гипертензия;
- поражение клапанного аппарата;
- констриктивный миоперикардит
-тромбоэмболический синдром.
 
Факторы риска:
Инфекционные: вирус Коксаки А и В, ЕСНО- вирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, краснухи, цитомегалии, простого герпеса; бактериальные инфекции - стрептококк, дифтерия, иерсиниоз, брюшной тиф; паразитарные заболевания: токсоплазмоз, гистоплазмоз, трихинеллез; прочие инфекции: микоплазма, риккетсии, микозы.
Неинфекционные: иммунопатологические заболевания соединительной ткани: аллергические болезни (сывороточная болезнь, эозинофильный легочной инфильтрат, синдром Стивена-Джонсона, лекарственная аллергия, поствакцинальные); метаболические нарушения; лейкоз и метастазирование злокачественных опухолей, химические и физические воздействия (лучевое повреждение, токсины, лекарственные препараты, укусы насекомых, змей).
 
Поступление: плановое, экстренное.
 
Показания для госпитализации:
1. Симптомы сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности
2. Миокардит с нарушением ритма сердца
3. Миокардит с фульминантным и хроническим течением.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови;
2. ЭКГ;
3. Рентгенографии органов грудной клетки;
4. Консультация кардиоревматолога.

Критерии диагностики:
Критерии большой значимости:
1. Увеличение общих размеров сердца и его полостей (по клиническим данным,
подтвержденные объективными методами – рентгенография и эхокардиография).
2. Снижение сократительной способности миокарда, проявляющееся признаками сердечной недостаточности и подтвержденное функциональными методами (эхокардиография).
 
Критерии средней значимости:
1. отсутствие влияния вегетативной нервной системы на деятельность сердца, которое клинически проявляется ригидностью ритма, отсутствием дыхательной аритмии и может быть подтверждено кардиоинтервалографией;
2. обнаружение в крови сердечного антигена и антикардиальных антител;
3. повышение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы;
4. Комплекс ЭКГ признаков гипертрофии отделов сердца, ишемии миокарда.

Критерии малой значимости:
1. боли в области сердца;
2. ослабление 1 тона;
3. тахи - или брадикардия;
4. ритм галопа;
5. апикальный систолический шум, если он до того отсутствовал;
6. нарушения проводимости;
7. эктрасистолия;
8. смещение интервала S-T;
9. изменения зубца Т.

Подтверждающие критерии:
1. Наличие инфекции (главным образом, вирусной):
- в анамнезе;
- по клиническим данным;
- по серологическим данным - повышение титра антивирусных антител
2. Повышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови.
Диагноз кардита считается достоверным при сумме баллов 5 и более, при наличии хотя бы одного из признаков большой и средней значимости.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография;
2. Эхокардиография с доплеровским исследованием;
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция);
4. УЗИ органов брюшной полости;
5. Измерение артериального давления;
6. Общий анализ крови (6 параметров);
7. Определение антистрептолизина –О;
8. Определение С-реактивного белка;
9. Определение сиаловой пробы;
10. Определение общего белка;
11. Определение белковых фракций;
12. Определение электролитов- калий, натрий;
13. Иммунограмма;
14. Общий анализ мочи;
15. Посев биологических жидкостей с отбором колоний;
16. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
17. Определение тимоловой пробы;
18. Определение АЛТ;
19. Определение АСТ;
20. Определение билирубина.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. УЗИ сосудов;
2. Эзофагогастроскопия;
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
4. Кардиоинтервалография;
5. Рентгенография сердца в проекциях с контрастированием пищевода;
6. Определение в крови сердечного антигена и антикардиальных антител;
7. Определение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы;
8. Коагулограмма;
9. Определение мочевины;
10. Определение креатинина;
11. Определение глюкозы;
12. Консультация окулиста;
13. Магнитно-резонансная томография сердца.
 
Тактика лечения:
1. Постельный режим.
2. Противовоспалительная терапия – НПВС: ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или диклофенак 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут.
3. Глюкокортикостериоды – преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/сут сроком на 2-3 недели с последующим медленным снижением по 2,5 мг в неделю, распределение в течение суток в соответствии с физиологическим ритмом коры надпочечников – в первую половину дня.
4. Иммуносупрессивная терапия: хингамин 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев, при тяжелом течении – азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут в 1-2 приема.
5. Антибактериальная терапия – амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней, амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема10 дней; эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема 10 дней, азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки 10 дней, рокситромицин 5 мг/кг/сут  в 2 приема 10 дней, кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефалексин 50-100 мг/кг/сут. в 4 приема 10-14 дней; цефуроксим по 50-100 мг/кг/сут. 3-4 раза в сутки 10-14 дней; цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут.
6. Сердечные гликозиды и диуретики:  сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозе 0,005-0,01 мг/кг/сут в 2 приема; коргликон 0,01 мг/кг 1 раз в сутки; диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема или триамтерен 1-2 мг/кг/сут.
7. Противовирусная и противогрибковая терапия (по показаниям) ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день, индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут, в/м, через день, флуконазол 6-12 мг/кг/сут.
8. Противоаритмические препараты (по показаниям): пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон 5-9 мг/кг/сут в 3 приема или лидокаин 1-2 мг/кг однократно в/в, верапамил 1-3 мг/кг/сут. в 2-3 приема, аденозина фосфат 50 мкг/кг однократно в/в.
9. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема.
10. Кардиометаболические препараты – поляризующую смесь (10% р-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл. на 1 год жизни), карнитина хлорид 75-100 мг в сутки, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200-400-800 мг/сут в/в или в/м, инозин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день. Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.
11. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия и магния 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат 50-100 мг/сут, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день.
12. Дезагреганты (по показаниям) – дипиридамол 5-10 мг/кг/сут.

Перечень основных медикаментов:
1. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг таблетка;
2. Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь;
3. Преднизолон30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.
4. Хлорохин100 мг, 150 мг табл.;
5. Азатиоприн 50 мг табл.;
6. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;
7. Амоксициллин/клавуланат 625 мг, табл.; 600 мг, во флаконе, раствор для инъекций;
8. Эритромицин250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;
9. Азитромицин125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе;
10. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;
11. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления
инъекционного раствора;
12. Дигоксин62,5 мкг, 250 мкг табл.; 0,025% 1 мл амп.;
13. Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.;
14. Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.;
15. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.;
16. Пропранолол 40 мг, табл;
17. Верапамил 40 мг, 80 мг табл.;
18. Эналаприл 2,5 мг, 10 мг табл.; 1,25 мг/1 мл амп.;
19. Глюкозы 5%, 10% 400 мл, 500 мл во флаконе; 40% 5 мл, 10 мл амп.;
20. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг, раствор для инъекций; 40 мг/мл 10%, 20% раствор для инфузий;
21. Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Индометацин 25 мг табл;
2. Напроксен 250 мг, табл.;
3. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.;
4. Нимесулид 500 мг табл;
5. Гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг табл;
6. Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД гранулы, 750 тыс ЕД для суспензии; 1,5 млн ЕД порошок для инфузий;
7. Кларитромицин250 мг, 500 мг табл.;
8. Цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора;
9. Цефалексин250 мг, 500 мг, табл., капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия и сироп;
10. Рокситромицин 50 мг табл.;
11. Циклоферон 12,5% 10000 мг во флаконе;
14. Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения;
15. Атенолол 50 мг, 100 мг табл.;
16. Амиодарон 200 мг табл., 150 мг/3 мл амп.;
17. Лидокаин 10% 2 мл раствор для инъекций;
18. Каптоприл 50 мг табл.;
19. Панангин 1,0 мл амп.;
20. Карнитина хлорид 75-100 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
Уменьшение симптомов недостаточности кровообращения, улучшение сердечной деятельности по клиническим и инструментальным (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) критериям, стабилизация гемодинамики являются критериями перехода на амбулаторный этап лечения.
Нарастание симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, возникновение жизнеугрожаемых аритмий - перевод в ОИТ для проведения интенсивной терапии.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (30.06.2013)
Просмотров: 2464 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск


ActionTeaser.ru - тизерная реклама