Пятница, 09.12.2016, 06:46
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в поликлинике

Современные методы наблюдения физиологической беременности
Современные методы наблюдения физиологической беременности
Стандарты наблюдения физиологической беременности
Протоколы наблюдения физиологической беременности


Наблюдение физиологической беременности

Профиль: акушерско-гинекологический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: Нормальное течение беременности и рождение живого доношенного плода.
Длительность лечения: в течение беременности.

Код МКБ: Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности.

Определение: Физиологическая беременность - беременность продолжительностью 37-42 недели (276-294 дня), результатом которой является рождение здорового доношенного новорожденного.

Классификация: не существует.

Критерии диагностики: Физиологическое течение беременности соответственно сроку гестации.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику.

Тактика ведения беременности:
Первый осмотр проводят на сроке до 12 недель беременности одновременно с первым медицинским обследованием.
Первое медицинское обследование, проводимое на 12-й неделе беременности:
- Возраст беременной. Беременную в возрасте до 18 лет и старше 35 лет направляют на УЗИ.
Женщине следует предоставить информацию о дополнительных методах обследования, чтобы она могла участвовать в принятии решения о необходимости их проведения.
- Масса тела беременной. При индексе массы тела более 25,0 следует провести тест на толерантность к глюкозе, а также УЗИ.

• Ограничение белка и калорий в рационе беременных с избыточной массой тела, а также беременных, сильно прибавивших в массе тела в начале беременности, неэффективно и даже может пагубно повлиять на развитие плода.
- Определение срока беременности (беременную направляют на УЗИ в 12-14 недель).
• Срок последнего менструального кровотечения, его характер (при необычном характере менструальных выделений следует направить женщину на УЗИ).
• Дата проведения теста на беременность при его положительном результате.
• Регулярность менструального цикла (крайне нерегулярные).
-Принимала ли женщина пероральные контрацептивы (принимала непосредственно перед беременностью).
- Течение предыдущих беременностей.
• Продолжительность предыдущих беременностей (при продолжительности менее 36 нед. или более 42 нед. женщину следует направить на УЗИ).
• Преэклампсия, внутрипечёночный холестаз беременных, осложнившие течение предыдущих беременностей (всегда проводят УЗИ).
• Продолжительность родов (кесарево сечение), роды с помощью вакуум-экстракции (узкий таз).
• Страх родов.
• Масса тела детей при рождении (если более 4,5 кг или менее 2,5 кг, проводят УЗИ, тест на толерантность к глюкозе).
• Состояние здоровья родившихся детей (врождённые аномалии, хромосомная патология, рождение мёртвого ребёнка).
• Предыдущие аборты (2 и более).
- Предыдущие заболевания и какие-либо другие проблемы, связанные со здоровьем.
• Приём лекарственных препаратов во время беременности (злоупотребление лекарственными препаратами, приём тератогенных, психотропных средств).
•АД (часто выше 140/90 мм рт.ст.).
• Инфекции мочевых путей (необходимо провести профилактическое лечение, дать беременной консультацию).
• Сахарный диабет (следует провести тест на толерантность к глюкозе).
• Тромбозы, эмболии, гепатит, остановка сердца, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественная опухоль (как можно скорее беременную следует направить к специалисту или на УЗИ).
• Эпилепсия, геморрагические заболевания, заболевания сердца, органов дыхания, почек или печени, заболевания нервной системы, дисфункция щитовидной железы, ревматизм, заболевания кишечника (необходимо направить беременную к специалисту или проконсультироваться с ним относительно дальнейшей тактики её ведения).
- Патология, при которой есть необходимость проведения диагностических мероприятий на ранних сроках беременности (хромосомные изменения у одного из родителей или у предыдущего ребёнка, наследственное заболевание у членов семьи, врождённый нефроз у предыдущего ребёнка или другого члена семьи, анэнцефалия, менингомиелоцеле или другая патология ЦНС). Лечение бесплодия (проводили перед данной беременностью).
• Курение (выраженное пристрастие).
• Употребление алкоголя (злоупотребление).
• Профессиональные вредности.
• Социальные проблемы.
• Аллергия.
• Операции на матке.

Бимануальное влагалищное исследование и осмотр в зеркалах, целью которых в первую очередь служит выявление возможных инфекций.
- На более поздних сроках беременности влагалищное бимануальное исследование проводят очень осторожно, как можно меньше раздражая шейку матки. Необходимость в этом исследовании появляется при наличии повышенного тонуса матки или ощущения беременной чувства давления в низу живота, что может указывать на преждевременные роды.
- Для определения длины шейки матки бережный осмотр в зеркалах можно проводить во время каждого визита беременной в женскую консультацию. Также осмотр в зеркалах позволяет определить открытие шейки матки и плодный пузырь.
• Проводят исследование влагалища и наружного зева шейки матки на наличие инфекций (эрозия шейки матки, выделения из половых путей с запахом). При необходимости выполняют тест с раствором гидроксида калия на появление рыбного запаха в выделениях из влагалища после добавления капли раствора непосредственно на нативный препарат, а также исследуют влагалищный мазок под микроскопом на ключевые клетки и трихомонады. При наличии зуда во влагалище для обнаружения грибов можно использовать микроскопию мазков (соскоб беловатых выделений со стенок влагалища) или метод посева культур. При наличии кровянистых выделений из цервикального канала в момент осмотра или если больная жалуется на них, необходимо взять материал для исследования на хламидийную и гонорейную инфекции.

Размеры и положение матки
Табл. 1. Размеры матки во время беременности
Неделя беременности Размеры матки
6-я Заметного увеличения размеров матки нет
8-я 9 см
12-я 12 см
16-я Дно матки находится на середине расстояния между верхним краем лобкового симфиза и пупком
20-я Дно матки находится на уровне пупка

- При несоответствии размеров матки с длительностью аменореи необходимо направить женщину на УЗИ.

Прочие рекомендации:
- Следует определить сердцебиение плода. Оно должно быть зафиксировано в крайнем случае на 14-й неделе беременности при УЗИ или аппаратом "Малыш".
- Беременной объясняют, что нормальная беременность может длиться 42 нед.
- Анализ крови (6 параметров при I явке).
- При уровне гемоглобина менее 110 г/л определяют содержание сывороточного железа крови.
- Анализ мочи при каждой явке.
- Мазок на степень чистоты влагалища при I явке.
- RW при I явке.
- Вич при I явке (по желанию).
- Осмотр терапевтом, стоматологом, эндокринологом.
- Беременную в возрасте старше 35 лет направить на консультацию генетика (дополнительное иследование).

Контрольный осмотр на сроке (14)-15 неделе беременности:
- С согласия беременной у неё проводят исследование крови на сывороточный АФП.

Контрольный осмотр на сроке (22)-24-(26) неделе беременности.
- Цель осмотра — оценка степени риска возникновения преждевременных родов.
- Во время осмотра важно проводить измерение высоты стояния дна матки (возможна многоплодная беременность).
- При указании в анамнезе беременной на возможность возникновения преждевременных родов её направляют на медицинское обследование.
- УЗИ в 20-22 недели (исключение ВПР).

Второе медицинское обследование, проводимое на сроке (26)-28-(30) неделе беременности.
- На этом сроке беременности необходимо окончательно подтвердить наличие многоплодной беременности с помощью измерения высоты стояния дна матки и проведения УЗИ. Кроме того, при втором медицинском обследовании необходимо целенаправленно выявлять признаки преэклампсии.
- Женщин, ранее имевших беременность, просят сравнить размеры плода настоящей беременности с аналогичными при предыдущей беременности на тех же сроках.
- Во время обследования выясняют:
• насколько беременная справляется с выполнением работы;
• причины чрезмерного увеличения массы тела (преэклампсия).
- Акушерское обследование.
• Размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений).
• Цервикальный канал (внутренний зев может пропускать палец).
• Предлежание плода (поперечное или ягодичное предлежание может указывать на аномалию развития матки).
• Размер плода соотносят с его массой или характеризуют следующим образом:
м — малые размеры плода относительно срока беременности;
н — нормальные размеры плода относительно срока беременности;
б — большие размеры плода относительно срока беременности.
- Скрининговое УЗИ на поздних сроках беременности проводить всем беременным не следует (В), однако допплерография кровотока в сосудах пуповины плода позволяет уменьшить частоту перинатальной смертности у беременных из группы высокого риска (В).
- Анализ крови (эритроциты, СОЭ, лейкоциты, свертываемость).
- Анализ мочи.
- RW (в 30 недель).
- Мазок на степень чистоты влагалища в 30 недель.

Контрольный осмотр на сроке (30)-32-(33) нед беременности.
- Цель этого осмотра — подтверждение роста плода, для чего измеряют высоту стояния дна матки.
- Оценка размеров плода (см. выше).
- Установление предлежания плода (возможно ягодичное предлежание).
- Контроль за двигательной активностью плода рекомендуют проводить на сроке 33-35 нед беременности у беременных с особыми факторами риска (гибель плода при предыдущей беременности, внутрипечёночный холестаз беременных, сахарный диабет или сниженная толерантность к глюкозе). Подсчёт произвольных движений плода не рекомендуют проводить ранее 41 нед беременности втсвязи с неподтверждённой их информативностью в контролируемых исследованиях.
- Подсчёт движений плода.
• Движения подсчитывают в течение 1 ч перед сном. Нормой считают по меньшей мере 10 движений плода, совершённых в течение 1 ч. Если количество движений плода меньше 10, их подсчёт продолжают ещё в течение 1 ч и, если не определяют; по крайней мере 10 отчётливых движений плода, беременную следует направить непосредственно в женскую консультацию. Движения плода также можно подсчитывать в течение дня.
• Взвешивание беременной, измерение АД, определение белка в моче.

Третье медицинское обследование, проводимое на сроке (35)-36-(37) нед беременности.
Цель обследования — установление возможного ягодичного предлежания плода, подтверждение роста плода, выявление герпетической инфекции половых органов. -Обращают внимание на следующие признаки.
• Двигательная активность плода.
• Наличие зуда может указывать на внутрипечёноч-ный холестаз беременных; в этих случаях определяют в сыворотке крови натощак содержание АЛТ и жёлчных кислот.
- Акушерское обследование.
• Размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений).
• Наружные половые органы (при подозрении на герпетическую инфекцию, т. е. при наличии пузырьковых высыпаний или язвочек, необходимо проинформировать об этом беременную и взять материал для соответствующего исследования.
• Состояние наружного зева шейки матки.
• Предлежание плода (ягодичное).
• Размеры плода (см. выше).
- Анализ крови (в 36 недель).
- Анализ мочи.
- RW (в 36 недель).
- Мазок на степень чистоты влагалища в 36 недель.

Осмотр через 5-12 нед после родов.
- Первый патронаж проводится через 7-10 дней после выписки из роддома.
- Гинекологическое исследование.
• Состояние наружного зева шейки матки и влагалища.
• При наличии эктопии в области наружного зева шейки матки для цитологического исследования берут мазок по Папаниколау после возобновления менструальных кровотечений. Через 6 мес берут повторный мазок, после чего при необходимости назначают лечение. Эктопия сама по себе лечения не требует.
• При наличии признаков инфекции следует провести необходимые исследования.
- Цели послеродового осмотра.
• Определение необходимости приёма противозачаточных средств и выбор метода контрацепции. В матку нормальных размеров можно ввести ВМС. Женщины, имеющие двух и более здоровых детей или находящиеся в возрасте старше 35 лет, с согласия мужа имеют право на проведение хирургической стерилизации.
• Возможное развитие недержания кала (снижение способности удерживать кал или газы).
• Наличие возможных признаков послеродовой депрессии.
- Проводят следующие тесты.
• Определение уровня гемоглобина в крови, СОЭ, измерение АД; при наличии инфекции мочевых путей во время беременности проводят бактериологическое исследование мочи.
- При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к специалисту по медицинской генетике.

Перечень основных медикаментов:
1. Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже, таблетки, содержащие не менее 30 мг железа.
2. Калий иодид 100 мг, 200 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап: для родоразрешения.

Категория: Стандарты лечения больных в поликлинике | Добавил: bob (27.06.2013)
Просмотров: 3626 | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама