Понедельник, 23.01.2017, 09:38
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 14
Гостей: 14
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Стандарты лечения больных в поликлинике

Современные методы лечения радикулопатий, нейропатий
Современные методы лечения радикулопатий, нейропатий
Стандарты лечения радикулопатий, нейропатий
Протоколы лечения радикулопатий, нейропатий


Поражения нервных корешков и сплетений

Профиль: неврологический.
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа: восстановление функции пораженных нервных корешков и сплетений. Длительность лечения: в зависимости от степени тяжести клинических проявлений от 7дней до 14 дней.

Коды МКБ:
G50- G59 Поражение отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
M50.1 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией
M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
M54.1 Радикулопатия.

Определение: Мононейропатии - это поражение одного, множественная мононейропатия поражение нескольких крупных нервов. Патоморфологически при мононейропатии и множественной мононейропатии выявляется повреждение vasa nervorum. Многие поражения нервных корешков и сплетений развиваются по типу компрессионных нейропатий обусловленных внешним сдавлением, однократным или периодически повторяющимся. Самые частые причины - травмы, наружное сдавление (ущемление) или сдавление объемом. Компрессионному поражению наиболее подвержены нервы и корешки, не окруженные мягкими тканями. После устранения внешнего давления восстановление функций корешка, нерва и сплетений обычно происходит самостоятельно.

Туннельный синдром - сдавление периферического нерва окружающими анатомическими структурами (очень часто метаболического генеза). Компрессия нерва, корешка, сплетения обычно постоянна, но ее выраженность может варьировать в зависимости от отечности тканей и напряжения мышц конечности. В клинической практике обычно встречаются невропатия локтевого нерва в связи с его сдавлением в локтевой бороздке или кубитальном туннеле и невропатия срединного нерва в результате сдавления его в канале запястья. Невралгия латерального кожного нерва бедра - самая частая причина - травма, ношение корсета, ношение бандажа. Сдавление большеберцового нерва - причина туннельный синдром при метаболических нарушениях, артропатиях, травме. Обычно нейропатия сопровождается болью. Иногда вовлекаются черепно-мозговые нервы, чаще VII пара; V пара; глазодвигательные нервы.

Паралич Белла — остро возникающий односторонний паралич или парез мимических мышц в результате периферического поражения лицевого нерва. При параличе Белла могут наблюдаться боль в ухе или за ним, потеря чувствительности на пораженной стороне лица, гиперакузия, нарушение вкусовых ощущений на передней части языка с соответствующей стороны.

Невралгия тройничного нерва (НТН) представляет собой характерный болевой синдром, возникающий по ходу одной или нескольких ветвей V черепного нерва. Диагноз ставится только по данным анамнеза и основывается на характерных признаках боли. Она появляется внезапно и продолжается от нескольких секунд до 2 мин. Частота болевых приступов варьирует в широком диапазоне: от сотен приступов в день до очень редких приступов, когда периоды ремиссии могут продолжаться годами.
Боль при НТН очень сильная, ее описывают как интенсивную, острую, поверхностную, пронзительную, жгучую или подобную электрическому удару. У конкретного больного характеристики боли во время приступов всегда одинаковы. Часто пусковым моментом приступа боли может быть прикосновение к какой-либо определенной триггерной зоне, прием пищи, разговор, умывание лица или чистка зубов. В периоды между пароксизмами боли заболевание протекает бессимптомно. При постановке диагноза следует исключить другие причины возникновения боли в области лица.

Классификация:
Поражения нервных корешков и сплетений по этиологическому признаку делятся на :
1. Инфекционные: вирусные, микробные (при скарлатине, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др.).
2. Инфекционно-аллергические (при детских инфекциях: корь, краснуха, вакцинальные, рассеянном склерозе, сывороточные и др.)
3. Токсические (при хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др.);
4. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и др.
5. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
6. Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия Шарко-Мари и др.).
7. Травматические поражения нервных корешков и сплетений
8. Компрессионно-ишемические поражения отдельных периферических нервов (синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др.).
9. Вертеброгенные поражения.

По топографо-анатомическому принципу различают:
• радикулиты - поражения спинномозговых корешков;
• плекситы - поражение сплетений (шейное, плечевое, пояснично-крестцовое);
• мононевриты - периферических нервов черепно-мозговых нервов, межреберных, нервов конечностей;
• полинейропатии множественное поражение периферических нервов;
• мультинейропатии или множественные мононейропатии при которых поражаются несколько периферических нервов, часто асимметрично.

Факторы риска: сдавления корешков спинномозговых нервов, вследствие грыжи межпозвоночного диска.

Критерии диагностики:
1. Боль;
2. Положительные симптомы натяжения, симптом Тиннеля;
3. Двигательные и чувствительные нарушения.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография
4. Биохимический анализ крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Компьютерная томография и /или магнитно-резонансная томография
2. Консультация терапевта
5. Консультация офтальмолога
6. Консультация травматолога
7. Консультация инфекциониста
8. Консультация эндокринолога
9.Консультация нейрохирурга.

Тактика лечения: Лечение специфическое, зависит от причины, вызвавшей заболевание, и начинается с прекращения воздействия вредного фактора. Но всегда проводится витаминотерапия, при необходимости массаж, лечебная физкультура и физиолечение, которые составляют так называемое неспецифическое лечение. При радикулопатии в большинстве случаев, особенно в случае грыжи межпозвоночного диска, эффективно консервативное лечение: постельный режим, транквилизаторы (на ночь), вытяжение. При корешковой боли, наряду с консервативной терапией, назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), лорноксикам от 8 до 16 мг/сутки, диклофенак от 25 до 75 мг/сутки.

Патогенетически важным при заболеваниях периферической нервной системы является назначение витаминов группы "В”, т.к. они необходимы для деятельности окислительных энергетических механизмов и поддержания нормальной структуры и функции нервов. В последнее время наряду с инъекционными формами стали применять комплекс витаминов группы "В” для перорального применения.
Препараты местного действия: мази диклофенак, хондроксид и т. д.
Эффективны физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия.
Лечебные медикаментозные блокады проводят кортикостероидами.
Наиболее эффективным являются готовые шприцы Амбене (Германия) с комбинированным препаратом, вызывающим быстрое противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие.

Действующие вещества:
дексаметозан (глюкокортикостероид) оказывает местное противовоспалительное, дегидратирующее, анальгетическое действие; фенилбутазон (НПВП); натрия салициламид (анальгетический эффект); цианкобаламид (витамин В) оказывает благоприятное влияние на функцию нерва: лидокаин обладает местным обезболивающим эффектом.

Лечение туннельного синдрома в легких случаях ограничивается покоем. Эффективно введение кортикостероидов (пролонгированных форм) в канал.

При идиопатическом параличе мимической мускулатуры необходимо назначить курсы кортикостероидной терапии 30-60 мг преднизолона через день, утром постепенно снижая дозировку на 5 мг. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию-декстраны от 200 до 400 мл внутривенно капельно на курс лечения от3 до 5 раз.
Для проведения декомпрессии необходима дегидратирующая терапия более эффективен маннитол 10-20% внутривенно капельно в дозе 0,5 -1,5 г/кг.
Затем в плане восстановительной терапии рекомендована нейропротекторная терапия - депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (драже от 200 до 600 мг или 40 мг внутримышечно), витамины группы "В” (нейромультивит, магния лактат в сочетании с пиридоксином). Назначение прозерина не показано (замечено, что прозерин вызывает контрактуру). При правильно выбранной тактике и своевременно начатом лечении контрактуры не бывает.

При невралгии тройничного нерва назначают карбамазепин до 600 мг/сутки для купирования болевого синдрома. Применение ламотриджина (по 400 мг/сутки) по сравнению с плацебо повышало долю больных, у которых через 4 нед наблюдалось улучшение.

При опоясывающем лишае назначают противовирусные препараты ацикловир назначают внутрь в дозе 400 мг 5 раз в сутки 7-10 дней, иммунномодуляторы, аспирин, нестероидные противовоспалительные, анальгетики. Эффективен лорноксикам 8 - 16 мг.
Проводят чрезкожную электростимуляцию, назначают одновременно антидепрессанты, витамины группы В.
При жгучей боли эффективен карбамазепин начальная доза 100 мг внутрь 2 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают до 200мг внутрь 2 раза в сутки.
Местно применяют 0,025% капсаициновый крем, его наносят на пораженные участки 4 раза в сутки. Чтобы избежать жжения на пораженные участки за 20 минут до этого наносят крем с местным анестетиком.
Пузырьки обрабатывают также бриллиантовой зеленью 1%-2%. Применяют также инъекции кортикостероидов и местных анестетиков в пораженные участки, блокады нервов. Наиболее грозные осложнения герпеса при поражении черепномозговых нервов менингоэнцефалит, блефарит, кератит, увеит, постгерпетическая невралгия, периферический парез мышц.

Перечень основных медикаментов:
1. Лорноксикам 4 мг, 8 мг, табл
2. Диклофенак 100 мг, мазь
3. Хондроитин сульфат 30 г, мазь
4. Витамины группы В (нейромультивит).

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Преднизолон 5 мг, табл
2. Маннитол, раствор 10%, 20% во флаконе 100 мл, 500 мл
3. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг, драже
4. Карбамазепин 100 мг, 200 мг, табл
5. Декстран, раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
6. Ламотриджин 25 мг, 50 мг, табл
7. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл
8. Ацикловир 400 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап:
1. Обследование для уточнения причины (объемный процесс, воспаление, травма);
2. Выраженный болевой синдром;
3. Осложнения.

Категория: Стандарты лечения больных в поликлинике | Добавил: bob (27.06.2013)
Просмотров: 8539 | Рейтинг: 4.2/5
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама