Среда, 07.12.2016, 23:10
Приветствую Вас Гость | RSS

Русский лекарь




Категории раздела
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0
Форма входа



Каталог статей

Главная » Статьи » Современные методы диагностики и лечения заболеваний

Современное лечение идиопатического миелофиброза
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ

Идиопатитический миелофиброз (ИМФ, синонимы: миелофиброз с миелоидной метаплазией, идиопатический миелофиброз, алейкемический миелоз с остеосклерозом) характеризуется панмиелозом, фиброзом костного мозга, часто с наличием остеосклероза, появлением очагов экстрамедуллярного гемопоэза, спленомегалией, изменениями в лейкоцитарной формуле крови. Патогенез.
Имеется поражение на уровне стволовой гемопоэтической клетки, что доказывается вовлечением в злокачественный процесс всех гемопоэтических клеток: эритробластов, мегакариобластов, гранулоцитов, моноцитов, Т и В-лимфоцитов.
Мегакариоциты вырабатывают повышенное количество факторов роста клеток-предшественников» чувствительных к тромбопоэтину.
Тромбоциты и часть стволовых CD 34+ клеток экспрессируют неполностью гликолизированный ТРО-рецептор, что ведет к диерегуляции гемопоэза и мегакариопоэза, подавлению апоптоза.
Мегакариоциты продуцируют PDGF (пластиночный дериват ФР), что в свою очередь вызывает трансформацию эпидермального фактора роста (EGF) и тромбоцитарного фактора роста (ГОРЯ) с дальнейшей индукцией синтеза коллагена I и III типа и фибронектина и фиброза костного мозга.
По мере прогрессирования фиброза клеточность костного мозга уменьшается, происходит неогенез капилляров, изменение структуры артериальных сосудов костного мозга, что ведет к внутрисосудистому гемолизу.
Развитие миелофиброза сопровождается прогрессированием миелоидной метаплазии селезенки.
Цитогенетические аномалии (60%) относятся к числу неблагоприятных прогностических факторов: аномалии 13q,Iq,20q.

Клиническая картина складывается из:
1) симптомов, связанных со значительной спленомегалией (чувство тяжести в левой половине живота, периодические боли, инфаркт селезенки, периспленит, диарея) и гепатомегалией (развитие синдрома портальной гипертензии);
2) симптомов клеточного гиперметаболизма (снижение массы тела, повышение температуры, мочекислый диатез);
3) недостаточностью костного мозга (анемия).
Генез анемии при ИМФ сложен и может иметь различные причины, такие как редукцию эритроидного ростка в костном мозге, депонирование крови и секвестрация эритроцитов в селезенке, аутоиммунный гемолиз, железодефицитная и фолиеводефицитная анемии.

Диагностика.
Необходимые критерии для диагноза ИМФ:
1) диффузный фиброз костного мозга;
2) отсутствие Филадельфийской хромосомы или гена bcr/abl.
Дополнительные критерии:
1) спленомегалия любой степени;
2) анизопойкилоцитоз и каплевидные эритроциты;
3) наличие циркулирующих незрелых миелоидных клеток (умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево);
4) наличие циркулирующих эритробластов;
5) наличие кластеров мегекариобластов и аномальных мегакариобластов в костном мозге;
6) миелоидная метаплазия.
Диагноз ИМФ устанавливается при наличии 2-х необходимых критериев и любых двух дополнительных критериев (наличие спленомегалии обязательно) или 2-х необходимых критериев и 4 дополнительных в случае отсутствия спленомегалии.

Лабораторные признаки ИМФ.
Эритроциты: неэффективный гемопоэз со снижением утилизации железа и неэффективный экстрамедулярный гемопоэз (печень, селезенка), демонстрируемые с помощью меченного 56-Fе-изотопом трансферрина; ПНГ-подобный дефект — лизис клеток в связи с повышенной чувствительностью к комплементу.

Лейкоциты: Повышена щелочная фосфатаза нейтрофилов.
Тромбоциты: нарушена функция тромбоцитов — патологическое время кровотечения и ретракции сгустков.

Другие лабораторные признаки: повышена мочевая кислота сыворотки; повышена ЛДГ; хромосомы — анеуплоидия, структурные и количественные аномалии. Радиологические признаки: остеосклероз длинных костей у 50% больных; ток крови в костях повышен (133Xe-washout-метод).
Мутация гена JAK2V617F имеет место в 57% случаев.

Дифференциальная диагностика с реактивным миелофиброзом при инфекциях (туберкулез, остеомиелит), злокачественных лимфомах, иногда при ХМЛ и других лейкозах, при метастатических карциномах (молочная железа, простата), при облучении, интоксикации производными бензола и флюорином, при болезни Педжета, остеопетрозе.

Лечение:
1) гидреа: лечебная доза — 0,5—1,0 г/сут, поддерживающая доза — 0,5 г/сут через 1—2 дня под контролем показателей крови.
Могут применяться также бусульфан, малые дозы мелфалана;
2) интерферон: схемы лечения и дозы индивидуальны (3 ME 3—6 раз/неделю);
3) для терапии осложнений (гемолитической анемии) — глюкокортикостероиды;
4) спленэктомия, лучевая терапия селезенки (спленэктомия в настоящее время используется редко в связи с опасностью прогрессирования миелоидной метаплазии в печени и развития симптомов хронической печеночной недостаточности);
5) даназол — эффективен при анемии и тромбоцитопении;
6) талидомид;
7) гливек в дозе 200-400 мг/день (эффективен у части больных).

У молодых пациентов в случае неудачи стандартной терапии может применяться аллогенная трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора.
Успех ТКМ зависит от возраста пациента, степени фиброза костного мозга, выраженности анемии и количества лейкоцитов.
Общая 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов 49-57%.
Категория: Современные методы диагностики и лечения заболеваний | Добавил: bob (22.08.2013)
Просмотров: 3516 | Рейтинг: 3.7/3
Всего комментариев: 0
Поиск



ActionTeaser.ru - тизерная реклама