Главная » Статьи » Стандарты лечения в стационаре
Современные методы лечения психоорганического синдрома
Современные методы лечения психоорганического синдрома
Современные методы лечения органического психосиндрома

Стандарты лечения психоорганического синдрома
Протоколы лечения психоорганического синдрома

Профиль: терапевтический (психиатрический).
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
В зависимости от показаний к госпитализации:
1. Купирование психопродуктивной, психопатоподобной симптоматики. Купирование или нивелирование другой симптоматики в зависимости от клинических проявлений, улучшение качества жизни;
2. обеспечение социальной помощи психически больным;
3. проведение различных экспертиз;
4. подбор терапии;
5. окончания сроков принудительного лечения (по решению суда).
Длительность лечения: 45 - 60 дней - зависит от выраженности, динамики клинических проявлений, эффективности проводимой терапии, других факторов.

Возможно изменение сроков длительности лечения:
- отказ от лечения – на любом этапе лечения;
- принудительное лечение (может быть прекращено только по решению суда – сроки не ограничены);
- различные экспертные вопросы (МСЭ, судебно – психиатрическая экспертиза – 30 дней, военная экспертиза – 30 дней);
- возможны побеги.
 
Коды МКБ:
F-01 Сосудистая деменция:
F-01.0 Сосудистая деменция с острым началом;
F-01.1 Мультиинфарктная деменция;
F-01.2 Субкортикальная сосудистая деменция;
F-01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция;
F-01.8 Другая сосудистая деменция;
F-01.9 Сосудистая деменция, неуточненная.
F-02.8 Деменция при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других
разделах.
F-03 Деменция, неуточненная.
F-04 Органический амнестический синдром (не вызванный алкоголем или другими
психоактивными веществами).
F-05 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.
 F-05.0 Делирий, не возникающий на фоне деменции;
 F-05.1 Делирий, возникающий на фоне деменции;
 F-05.8 Другой делирий;
 F-05.9 Делирий, неуточненный.
F-06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного
мозга, либо вследствие болезни:
 F-06.0 Органический галлюциноз;
 F-06.1 Органическое кататоническое расстройство;
 F-06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство;
 F-06.3 Органические (аффективные) расстройства;
 F-06.4 Органическое тревожное расстройство;
 F-06.5 Органические диссоциативные расстройства;
 F-06.6 Органические эмоционально лабильные расстройства;
 F-06.8 Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения и
дисфункции головного мозга и физической болезни;
 F-06.9 Неуточненные психические расстройства вследствие повреждения и
дисфункции головного мозга и физической болезни.

Определение:
Органический психосиндром (психоорганический синдром, энцефалопатический синдром) – это различные синдромы, возникающие вследствие органического поражения головного мозга. Проявления этого синдрома чрезвычайно разнообразны.
 
В соответствии с МКБ-10 выделяются 2 группы по преимуществу клинических появлений:
 - расстройства когнитивных функций (память, интеллект, обучение, внимание и др.);
 - расстройства восприятия, содержания мыслей, эмоций, поведения.
 
Классификация: по кодам МКБ-10

Факторы риска:
1. Факторы, связанные с непосредственным поражением головного мозга: эпилепсия, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания (менингиты, энцефалиты), инсульты головного мозга в анамнезе.
2. Факторы, связанные с системными заболеваниями, при которых мозг поражается как одна из систем организма:
а) заболевания сердечно – сосудистой системы;
б) заболевания печени (например: печеночные энцефалопатии);
в) заболевания мочевыделительной системы (например: уремическая энцефалопатия);
г) нарушения эндокринной системы;
3. нарушения обмена электролитов, частые инфекции с лихорадочными состояниями.
4. отравление лекарствами, различными ядами, газами;
5. Атрофические, димиелинизирующие и дегенеративные процессы (болезни Пика,
Альцгеймера, Паркинсона, Вильсона и др.).
6. Аутоиммунные заболевания.
7. Опухолевый процесс (мозговой и внемозговой локализации).
8. Асфиксии.

Поступление: плановое, неотложное, недобровольное.

Показания для госпитализации:
1. Нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно – восстановительных мероприятиях в условиях стационара – неправильное (неадекватное) поведение вследствие продуктивной симптоматики (психомоторное возбуждение, галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность, депрессивные и маниакальные состояния, суицидальные тенденции, психопатоподобные проявления, дисфории и т.д.);
2. состояния беспомощности вследствие дефицитарной симптоматики;
3. социальные показания;
4. больные направленные судебными органами в установленном порядке на принудительное лечение;
5. лица, направленные в установленном порядке на стационарную судебно – психиатрическую, военную экспертизы;
6. лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов;
7. необходимости подбора терапии.
 
Показания для недобровольной госпитализации:
1. непосредственная опасность для себя и окружающих;
2. беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
3. существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Показания для неотложной госпитализации:
1. психомоторное возбуждение, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность вследствие острого психотического состояния, частые дисфории;
2. систематизированные бредовые синдромы, если они определят вероятность общественно – опасного поведения больных;
3. суицидальные тенденции;
4. маниакальные и гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения
общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих;
5. психопатоподобные синдромы с патологией влечений и повышенной поведенческой активностью;
 6. состояния глубокого психического дефекта, обуславливающие психическую беспомощность, гигиеническую и социальную запущенность, бродяжничество.
Перечисленные выше болезненные состояния, таящие в себе опасность для самого больного и общества, могут сопровождаться внешне правильным поведением.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Консультация психиатра;
2. Флюорография легких (или рентгенография органов грудной клетки легких);
3. Микрореакция (или кровь на RW).

Необходимый объем обследований перед недобровольной и неотложной госпитализацией:
1. Осмотр психиатра, в том числе в приемном покое психиатрического стационара.
 
Критерии диагностики:
Наличие четкой этиологии, заключающейся в церебральных заболеваниях, черепно-мозговых травмах и других повреждениях или дисфункций, приводящих к церебральной дисфункции и психопатологических проявлений, возникших на этом фоне, которые можно условно подразделить на две группы: 1) поражение когнитивных функций; 2) расстройства восприятия, мышления, настроения и эмоций, общего склада личности и поведения.
В данный протокол не включены расстройства возникшие на фоне приема психоактивных веществ.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров);
2. Общий анализ мочи;
3. Определение АЛТ, АСТ;
4. Определение билирубина;
5. Консультация: невропатолога;
6. Экспериментально – психологическое обследование (первичное).
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Экспериментально – психологическое обследование (повторное);
2. Компьютерная томография головного мозга;
3. Рентген черепа;
4. Флюорография легких;
5. Микрореакция;
6. Исследование кала на диз.группу;
7. Исследование кала на я/г;
8. Электрокардиография;
9. Электроэнцефалография;
10. Ультразвуковая допплерография;
11. Консультация терапевта.

Тактика лечения:
При верифицированном диагнозе органического заболевания мозга применяется этиотропное лечение: антибиотики, противовирусные, гормональные препараты, иммунотерапия и др.
Патогенетическая терапия: детоксикация, дегидратация, средства, нормализующие мозговую гемодинамику и мозговой метаболизм.
Симптоматическая терапия: противосудорожные препараты, рассасывающие, сосудистые и другие средства, психотропные препараты.
 
Ниже приведены медикаменты с рекомендуемыми дозами (дозы могут варьировать в зависимости от состояния пациента, развития побочных эффектов, терапевтической целесообразности) и при каких состояниях они могут быть назначены, выбор которых определяется врачом – психиатром в каждом конкретном случае:
- Пирацетам – в/в 10 – 20 мл 20% раствора в течение 10 дней, с последующим
переводом на пероральные формы введения в суточной дозе 1,2 – 4,8 г. в сутки, в три приема;
– положительное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга, увеличение энергетического потенциала в организме;
- Винпоцетин – 0,5% раствор 2 мл, вводится в/в капельно от 10 до 20 мг на 200-400мл физиологического раствора с переходом па прием внутрь по 5-10 мг 2-3раза в сутки.
Возможен переход на внутренний прием Кавинтона-форте – оказывает сосудорасширяющее действие, усиливает кровоток, улучшает снабжение мозга кислородом, способствует утилизации кислорода;
- Циннаризин применяют внутрь после еды 0,25 х 3 раза в день – положительно влияет на мозговое и периферическое кровообращение, улучшает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей к гипоксии, обладает также противогистаминной активностью;
- Фуросемид - мочегонные средства применяется по схеме - (3 – 5 циклов по три дня с перерывами в 2 дня) вместе с аспаркамом;
- Вальпроевая кислота от 300 мг до 1200 мг, в качестве нормотимика и противосудорожного средства;
- Карбамазепин от 300 до 900 мг в сутки в качестве нормотимика и противосудорожного препарата;
- Ламотриджин 200мг в сутки в качестве нормотимика и противосудорожного препарата;
 
- Хлорпромазин (амп.) 2,5% раствор - 2,0 х 3р. в сут., курсом 10 дней - купирование психомоторного возбуждения (максимальная разовая 150 мг, суточная 1000 мг), с возможным последующим переводом на пероральный прием аминазина от 25 – 50 мг в сутки до достижения терапевтического эффекта (максимальная разовая доза 300 мг, суточная 1500 мг) – упорядочение поведения, купирование психомоторного возбуждения (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить по контролем артериального давления при снижении АД назначают кофеин или кордиамин;

- Левомепромазин при возбуждении начинают с парентерального введения 0,025 – 0,075 г (1-3 мл 2,5% раствора), при необходимости увеличивают суточную дозу до 0,2 – 0,25 г в сутки (иногда до 0,35 – 0,5 г) при в/м введении и до 0,75 – 0,1 г. при введении в вену.
По мере терапевтического эффекта парентеральное введение постепенно заменяют на пероральное. Внутрь назначают по 0,05 – 0,1 г. (до 0,3 – 0,4г) в сутки. Курсовое лечение начинают с суточной дозы 0,1-0,3 г. внутрь и до терапевтического эффекта. К концу стационарного лечения дозу постепенно уменьшают и назначают для поддерживающей терапии 0,025 – 0,1 г в сутки – перорально с начальной дозы 25 мг, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная разовая доза 100 мг).

- общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, устранение психомоторного возбуждения, тревоги (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить по контролем артериального давления при снижении АД назначают кофеин или кордиамин;

- Клозапин назначаю внутрь после еды, 2 – 3 раза в день. Начальная доза 25 мг х 2 – 3 раза в сутки, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта в среднем 200-400 мг в сутки (максимально до 600 мг) - общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, не вызывает общего сильного угнетения, как аминазин и другие алифатические фенотиазины;
 
- Тиоридазин начальные дозы от 50 – 100 мг в сутки с постепенным повышением до терапевтического эффекта (максимально 600 мг/сут);

- Диазепам при возбуждении, приучащении судорожных пароксизмов, начальная доза 10 мг в сутки, максимальная 60 мг в сутки, дробно в 2-3 приема;
 
- Галоперидол 5% - 2,0 х 3р в сутки, курсом 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в дозе 15 – 30 мг в сут. (возможно до 50 – 60 мгв сут.), с дальнейшим регулированием дозировок с учетом динамики оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинации, бредовые расстройства с седативным эффектом (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе), в последующем необходимо снижение до поддерживающих доз для предотвращения обострений 5 – 15 мг в сут.;

- Трифлуоперазин начальная доза 10мг в сут., с постепенным повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная доза до 100-120мг) – психотропное действие характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом, избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к психопродуктивной симптоматике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям, кататонической симптоматике;

- Рисперидон - оральный раствор 30 мл (1 мл – 1 мг), начальная доза 2 мг в сутки, средняя терапевтическая доз 4 – 6 мг не всегда требует назначений дополнительного применения корректоров (циклодола, акинетона). Воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, а также сопутствующие аффективные расстройства. Благодаря сбалансированному дофамино-серотониноэргическому антагонизму, позволяет достичь глубокой ресоциализации пациентов, удлинению сроков ремиссии, сокращает количество обострений и сроки стационарного лечения. Улучшение качества жизни и лучшей социальной адаптации;

- Тригексифенидил 0,002 х 2 - 3 раза в сутки, - для предупреждения нейролептического синдрома;

При наличии депрессивной симптоматики, назначаются антидепрессанты:
- Амитриптилин 2,0 в/м х 3раза в день с повышением дозы до 120мг в/м (возможно в/в введение на физ. р-ре) до 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в начальная доза 75-100 мг в сутки с повышением до терапевтического эффекта (максимальная доза 450 мг в сутки) – особенно эффективен при тревожно – депрессивных состояниях, уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления, также обладает седативным эффектом. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО;
- Флуоксетин при адинамических депрессиях начиная с 20мг утром с повышением дозы до 60мг. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки;
- Милнаципран – капсулы 50 мг х 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического
эффекта возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг х 2 раза) (рекомендуемые терапевтические дозы 50-150 мг в сут.) – оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизация побочных эффектов, возможность назначения у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями.
 
Всем больным необходим контроль артериального давления.
При резистентных формах могут применяться следующие приемы:
- «одномоментная отмена психотропных препаратов», «ножницы», «зигзаг».

В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии:
1. групповая, которая должна включать в себя:
- поведенческая психотерапия – в целях адаптации пациента в современных условиях, развитие навыков, для облегчения ресоциализации;
- когнитивная – осознания заболевания, болезненности болезненных переживаний, необходимости приема лечения и т.д.;
- группы общения, поддержки – улучшение качества жизни.

2. Семейная психотерапия – работа с родственниками пациентов:
- системная - необходимость обучения поведения членов семьи пациента, в соотвествии с клиническими проявлениями;
- стратегическая – возможные перспективы у пациента, как добиться наиболее благоприятных перспектив;
- рациональная – информация про заболевание, возможные исходы и т.д.

3. Индивидуальная (как правило, рациональная).
Также при лечении органического психосиндрома в зависимости от состояния возможно применение ЛФК индивидуальной, электросна.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Диазеапам 0,5% раствор – 2мл; таблетки 0,005
2. Пирацетам 20% - 5, 10 мл (ампулы)
3. Винпоцетин 0,5% - 2 мл (ампулы)
4. Фуросемид таблетки 0,04
5. Аспаркам таблетки
6. Карбамазепин таблетки 0,1; 0,2 мг
7. Ламотриджин таблетки 0,05; 0,1; 0,2
8. Хлорпромазин 2,5% раствор - 2 мл; драже, таблетки 0,025; 0,05
9. Левопромазин 2,5% раствор - 1 мл; таблетки 0,025
10. Клозапин таб. 0,025, 0,1
11. Тиоридазин таб. 0,01; 0,025; 0,1
12. Амитриптилин 1% раствор - 2 мл; таблетки 0,025
13. Имипрамин 1,25% раствор – 2 мл; таблетки 0,025
14. Флуоксетин капсулы 0,02
15. Милнаципран капсулы 0,025, 0,05
16. Вальпроевая кислота таблетки 0,3, 0,5
17. Галоперидол 5% раствор - 2 мл; таблетки 0,0015; 0,005
18. Трифлуоперазин 0,2% раствор – 1 мл; таблетки 0,001; 0,005
19. Рисперидон раствор для приема внутрь 30 мл (1 мл – 1мг)
20. Тригексифенидил табетки 0,002.

Критерии перевода на следующий этап:
Достижение терапевтической (медикаментозной) ремиссии, подбор поддерживающей терапии, окончание экспертных вопросов, принудительного лечения, решение социальных вопросов.

Категория: Стандарты лечения в стационаре | Добавил: bob (28.06.2013)
Просмотров: 12613 | Рейтинг: 3.5/2
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *:
Приветствую Вас, Гость!
Четверг, 21.11.2024