Современные методы лечения постшизофренической депрессии
| Современные методы лечения постшизофренической депрессии Стандарты лечения постшизофренической депрессии Протоколы лечения постшизофренической депрессии Профиль: терапевтический (психиатрический). Этап: стационар. Цель этапа: В зависимости от показаний к госпитализации: 1. Купирование депрессивной симптоматики и сопровождающих их клинических проявлений; 2. обеспечение социальной помощи психически больным; 3. проведение различных экспертиз; 4. подбор терапии; 5. окончания сроков принудительного лечения (по решению суда). Длительность лечения: от 40 до 60 дней. Зависит от резистентности состояния, социальных факторов. Возможны изменения сроков длительности лечения в соответствии с законодательными и нормативно-правовым: -отказ от лечения – на любом этапе лечения; -принудительное лечение (может быть прекращено только по решению суда – сроки не ограничены); -различные экспертные вопросы (МСЭ, СПЭ, общественно – консультативный, экспертный совет – 30 дней); -возможные побеги. Коды МКБ: F.20.4 –Постшизофреническая депрессия. F.25.1 - Шизоаффективный психоз депрессивного типа. F.31.3 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии; .30 - без соматических симптомов; .31 - с соматическими симптомами. F 31.4 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов. F.31.5 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами. F 32.0 - Легкий депрессивный эпизод; .00 – без соматических симптомов; .01 – с соматическими симптомами. F.32.1 - Умеренный депрессивный эпизод. .10 - без соматических симптомов; .11 – с соматическими симптомами. F.32.2 – Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов. F 32.3 - Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами. F 32.8 - Другие депрессивные эпизоды. F 32.9 – Депрессивные эпизоды, неуточненные. F 33.0 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени; .00 – без соматических симптомов; .01 – с соматическими симптомами. F 33.1 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести; .10 - без соматических симптомов; .11 - с соматическими симптомами. F 33.2 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый, без психотических симптомов. F 33.3 - Рекуррентный депрессивный эпизод, текущий эпизод тяжелый с психотическими симптомами. F 33.8 - Другие рекуррентные депрессивные расстройства. F 33.9 - Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное. Определение: Депрессия – состояние, характеризующееся пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности, соматоневрологическими расстройствами. Депрессивные состояния отличаются большим многообразием и распространенностью. Постшизофреническая депрессия (ПШД) – понимают как депрессивный эпизод, развивающийся после редукции острой психотической симптоматики с сохранением «некоторых позитивных и негативных» симптомов шизофрении. ПШД может быть продолжительной. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Классификация: по кодам МКБ. Факторы риска: 1) Наследственная предрасположенность 2) Нарушение обмена веществ, вызывающие изменения в мозговой деятельности 3) Социальные факторы, в том числе психогении Поступление: плановое, неотложное, недобровольное. Показания для госпитализации: 1) Нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно-восстановительных мероприятиях в условиях стационара – неправильное (неадекватное) поведение (выраженные клинические проявления депрессивного состояния, психомоторное возбуждение, страх, тревога, суицидальные тенденции, аутоагрессивное поведение, депрессивное состояние, бредовые идеи, галлюцинаторные переживания и т.д.). 2) Социальные показания. 3) Больные, направленные судебными органами в установленном порядке на стационарную судебно-психиатрическую, военную экспертизы. 4) Лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов. 5) Необходимости подбора терапии. Показания для недобровольной госпитализации: 1. непосредственная опасность для себя и окружающих; 2. беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; 3. существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Показания для неотложной госпитализации: 1. психомоторное возбуждение, связанное с аффективно-суженым сознанием; 2. систематизированные бредовые синдромы, если они определят вероятность общественно опасного поведения больных; 3. суицидальные тенденции; 4. аутоагрессивные действия; 5. состояния глубокого психического дефекта, обуславливающие психическую беспомощность, гигиеническую и социальную запущенность, бродяжничество. Перечисленные выше болезненные состояния, таящие в себе опасность для самого больного и общества, могут сопровождаться внешне правильным поведением. Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: 1. Консультация психиатра; 2. Флюорография легких (или рентгенография органов грудной клетки легких); 3. Микрореакция (или кровь на RW). Необходимое обследование перед недобровольной и неотложной госпитализацией: 1. Осмотр психиатра, в том числе в приемном покое психиатрического стационара. Критерии диагностики: 1. Основным является клиническое исследование, при котором выявляются клинические проявления и течение, характерные для постшизофренической депрессии: - расспрос; - наблюдение; - сбор субъективного и объективного анамнеза; - изучение творчества больных. 2. Общесоматическое и неврологическое исследование. 3. Экспериментально – психологическое обследование. 4. Как правило, дополнительными являются исследования лабораторные и инструментальные, в целях проведения дифференциального диагноза, изменений при лабораторном и инструментальном обследовании, вследствие побочных действий психотропных препаратов, верификации соматического или неврологического сопутствующего заболевания. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (6 параметров); 2. Общий анализ мочи; 3. Определение АЛТ, АСТ; 4. Определение билирубина; 5. Экспериментально – психологическое обследование (первичное); Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Электрокардиография; 2. Экспериментально – психологическое обследование (повторное); 3. Электроэнцефалография; 4. Компьютерная томография головного мозга; 5. Флюорография легких (1 раз в год); 6. Микрореакция; 7. Кровь на сахар после 40 лет; 8. Исследование кала на диз.группу; 9. Исследование кала на я/г; 10. Консультация: терапевта; 11. Консультация: невропатолога. Тактика лечения: Учитывая сложную психопатологическую структуру ПШД, формирующуюся помимо депрессивных расстройств с участием остаточных галлюцинаторно-бредовых и негативных проявлений, терапевтические воздействия должны быть комплексными, обеспечивающими обратное развитие всех компонентов таких состояний и дифференцированные, в зависимости от типа ПШД и разновидностей динамики заболеваний, по закономерностях которого они развиваются. Их следует проводить в определенной последовательности, направленные на редукцию психотических и собственно депрессивных расстройств, коррекцию негативных изменений и возможных проявлений нейролепсии, а также на устранение последствий психопатологических личностных реакций на перенесенную болезнь. Для этой цели необходимо применение комплекса препаратов с выраженным антидепрессивным действием, следует отметить, что подбор психотропных препаратов строго индивидуален, с учетом многообразия клинических проявлений, индивидуальной переносимости пациента на лекарственные вещества. Ниже приведены медикаменты с рекомендуемыми дозами (дозы могут варьировать в зависимости от состояния пациента, развития побочных эффектов, терапевтической целесообразности) и при каких состояниях они могут быть назначены, выбор которых определяется врачом – психиатром в каждом конкретном случае: - Амитриптилин 2,0 в/м х 3раза в день с повышением дозы до 120мг в/м (возможно в/в введение на физ. р-ре) до 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в начальная доза 75-100мг в сутки с повышением до терапевтического эффекта (максимальная доза 450 мг в сутки) – особенно эффективен при тревожно – депрессивных состояниях, уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления, также обладает седативным эффектом. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО; - Имипрамин - назначают 2,0 в/м х 2р. в день с повышением дозы (до 400 мг), возможно в/в введение до 250 мг на физ. р-ре, перорально назначаются в дозе от 100 до 500 мг в 2 приема – применяют при депрессивных состояниях сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью (адинамическим, апатическим компонентом); - Флуоксетин при адинамических депрессиях начиная с 20мг утром с повышением дозы до 60мг. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки; - Милнаципран – капсулы 50 мг х 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического эффекта возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг х 2 раза) (рекомендуемые терапевтические дозы 50-150 мг в сут.) – оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизация побочных эффектов, возможность назначения у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями; - Флувоксамин начальная суточная доза 100 мг, при необходимости увеличивают дозу до 0,15 – 0,2 г. в сутки (максимальная суточная доза 0,3; - Диазепам 5 мг 1 – 2 раза в день, максимальная суточная доза 0,06; - Вальпроевая кислота 300 мг до 1200 мг, в качестве нормотимика; - Галоперидол в дозе 5 – 15 мг в сут., с дальнейшим регулированием дозировок с учетом динамики оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинации, бредовые расстройства с седативным эффектом, с целью поддерживающего лечения; - Трифлуоперазин (трифтазин) начальная доза 10 мг в сут., с постепенным повышением до оптимального терапевтического эффекта – психотропное действие характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом, избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к психопродуктивной симптоматике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам, с целью поддерживающего лечения; - Рисперидон - оральный раствор 30 мл (1 мл – 1 мг), начальная доза 2мг в сутки, средняя терапевтическая доз 4 – 6 мг не всегда требует назначений дополнительного применения корректоров (циклодола, акинетона). Воздействие на аффективные расстройства а также на продуктивную и негативную симптоматику. Благодаря сбалансированному дофамино-серотониноэргическому антагонизму, позволяет достичь глубокой ресоциализации пациентов, удлинению сроков ремиссии, сокращает количество обострений и сроки стационарного лечения. Улучшение качества жизни и лучшей социальной адаптации; - Оланзапин – начальная доза 10мг 1 раз в сут., терапевтические дозы колеблются от 5мг до 20мг в сутки в зависимости от клинического состояния больного. Воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, аффективные расстройства. С учетом воздействия на негативную симптоматику способствует меньшему развитию дефекта и лучшей социальной адаптации. Не всегда требует назначения корректоров, возможно назначение раствора оланзапина 10 мг. 1 р. в/м; На поддерживающем лечении возможен переход на пролонгированные препараты: - Рисперидон 25 мг, 37,5 мг, 50 мг в/м 1 раз в 2 недели – антипсихотическое действие, удобный режим приема, предотвращение обострений, минимальность побочных эффектов; - Флуфеназин 25мг - 1,0 мл в/м 1 раз в месяц при переводе на поддерживающее лечение – антипсихотические действие, влияние на психопродуктивную симптоматику; - Тригексифенидил 0,002 х 2 - 3 раза в сутки, - для предупреждения нейролептического синдрома; Всем больным необходим контроль артериального давления. При резистентных формах могут применяться следующие приемы: - «одномоментная отмена психотропных препаратов», «ножницы», «зигзаг»; - электросудорожная терапия; - плазмаферез; - лазеротерапия. В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии: 1. групповая, которая должна включать в себя: - поведенческая психотерапия – в целях адаптации пациента в современных условиях, развитие навыков, для облегчения ресоциализации; - когнитивная – осознания заболевания, болезненности болезненных переживаний, необходимости приема лечения и т.д.; - группы общения, поддержки – улучшение качества жизни. 2. Семейная психотерапия – работа с родственниками пациентов: - системная - необходимость обучения поведения членов семьи пациента, в соответствии с клиническими проявлениями; - стратегическая – возможные перспективы у пациента, как добиться наиболее благоприятных перспектив; - рациональная – информация про заболевание, возможные исходы и т.д. 3. Индивидуальная (как правило, рациональная). Перечень основных медикаментов: 1. Амитриптилин 1% раствор - 2 мл; таблетки 0,025 2. Имипрамин 1,25% раствор 2 мл; таблетки 0,025 3. Флуоксетин капсулы 0,02 4. Флувоксамин таблетки 0,05 5. Диазепам таблетки 0,005; 0,5% раствор 2 мл 6. Милнаципран капсулы 0,025, 0,05 7. Кломипрамин капсулы и таблетки 0,01; 0,025; 0,05 8. Кломипрамин 1,25% раствор 2 мл 9. Вальпроевая кислота таблетки 0,3, 0,5 10. Галоперидол 5% раствор 2 мл; таблетки 0,0015; 0,005 11. Трифлуоперазин 0,2% раствор 1 мл; таблетки 0,001; 0,005 12. Рисперидон раствор для приема внутрь 30 мл (1 мл – 1мг) 13. Оланзапин таблетки 0,01 14. Рисперидон 25 мг (порошок для приготовления суспензии) 15. Тригексифенидил таблетки 0,002. Перечень дополнительных медикаментов: 1. Пирацетам 20% - 10 мл (ампулы) 2. Флуфеназин деканоат 2,5% - мл (ампулы) 3. Пиридоксин гидрохлорид 200 мг табл 4. Тиамин гидрохлорид 100 мг табл 5. Цианкоболамин 200 мкг табл. Критерии перевода на следующий этап: Достижение терапевтической (медикаментозной) ремиссии, подбор поддерживающей терапии, окончание экспертных вопросов, принудительного лечения, решение социальных вопросов. | |
|
| |
| Просмотров: 6832 | |
| Всего комментариев: 0 | |