Современные методы лечения остеомиелита
Стандарты лечения остеомиелита
Протоколы лечения остеомиелита

Гнойная костная патология

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: устранение инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента, удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов,
трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением
образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро-)костными трансплантатами, синтетическими материалами. замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.
Длительность лечения (дней): 30.

Коды МКБ:
Т84 Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами.
M86 Остеомиелит.

Определение: Хронический остеомиелит – это заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению.
 
Классификация:
По путям проникновения микробов в кость выделяют:
1) гематогенный остеомиелит; 2) огнестрельный остеомиелит; 3) посттравматический неогнестрельный остеомиелит; 4) послеоперационный остеомиелит; 5) пострадиационный остеомиелит.
Послеоперационный остеомиелит имеет свою классификацию (Линник С.А.):
А. По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом:
1. по поводу переломов костей
2. по поводу повреждения мягких тканей
3. по поводу ортопедических заболеваний
 
Б. После операции:
1. без имплантации медицинских инородных тел
2. с имплантацией медицинских инородных тел:
• металлических (винты, стержни, эндопротезы и тд.)
• из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрасплантаты, эксплантаты)
• внутренний остеосинтез – интрамедуллярный, накостный, смешанный.
• Наружновнутренний (скелетное вытяжение, компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами, стержнями)
• Со случайным оставлением инородных тел
 
В. По причинам возникновения:
1. организационные
2. тактические
3. технические
4. санитарно-эпидемиологические
5. соматические

Г. По клиническому течению:
1. Острый
2. Подострый
3. Хронический
 
Е. По характеру осложнений:
1. Местные:
• Обширные рубцы
• Язвенные дефекты кожи
• Гнойные артриты или остеоартриты
• Несросшиеся переломы или ложные суставы
2. Общие:
• Анемия
• Амилоидоз паренхиматозных органов
• Нарушение белкового обмена
• Сепсис
 
Ж. По виду инфекции и путям его проникновения:
1. аэробная флора (грамположительные, грамотрицательные, смешанные)
2. анаэробная флора (клостридиальная, неклостридиальная)
3. эндогенный путь
4. экзогенный путь
 
З. По характеру патологических изменений:
1. остеомиелит с очаговым поражением кости (остит, остеомиелит, ограниченный зоной оперативного вмешательства).
2. остеомиелит с распространением по ходу костно-мозгового канала на ограниченном протяжении, по всему костно-мозговому каналу.
3. в сочетании с местными осложнениями (ложные суставы, несросшиеся переломы, артриты или остеоартриты, рубцы и язвы).
4. Спицевой остеомиелит (поверхностный, ограниченный, распространенный).
 
В зависимости от тяжести течения заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространённости различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую (молниеносную), септикопиемическую и местноочаговую.
 
Факторы риска: травма кости; снижение общей сопротивляемости организма (из-за переутомления, инфекционного заболевания, гиповитаминоза), особенности кровоснабжения костей у детей, для которых характерна петлистая сеть мелких сосудов и капилляров в области зон роста кости, что способствует оседанию в них микроорганизмов (эмболическая теория Боброва-Лексера); биологические и иммунологические особенности организма: развитие воспалительного процесса возможно только при реакции организма, похожей на аллергическую (аллергическая теория Дерижанова).
 
Поступление: плановое.

Показания к госпитализации: Острый остеомиелит; Хронический остеомиелит в стадии обострения, наличие послеоперационного воспаления, связанного с внутренними и внешними протезными устройствами, трансплантатами и имплантатам.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: ОАК, ОАМ, микрореакция, флюорография.

Клинические критерии: Повышение температуры телалейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения. Распирающие боли, ограничение движений – стадия остита; опухолевидное образование, болезненное при пальпации – стадия поднадкостничной флегмоны; гиперемия кожи и повышение местной температуры – стадия флегмоны мягких тканей.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография пораженного сегмента в 2 проекциях
2. Общий анализ крови
3. С-реактивный белок
4. Бактериологический посев крови
5. Пункция кости и бактериологическое исследование
6. Бактериоскопия полученного материала с получением антибиотикограммы
7. КТ
8. ЯМРТ пораженного сегмента
9. УЗИ
10. HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения:
Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром
гематогенном остеомиелите – антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин).
Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного ОГО. Затем при отсутствии эффекта выполнить лечебно-диагностическую трепанацию кости, и в случае обнаружения высокого внутрикостного давления, независимо от характера экссудата, дополнительно дренировать костномозговой канал с установлением в нем аспирационно-промывной системы. Выявленная флегмона потребует широкой (окончатой) трепанации.
 
Операция независимо от обнаружения изолированного внутрикостного абсцесса, флегмоны костномозгового канала или деструкции кости предусматривает полную некрэктомию и полноценное дренирование очага воспаления. Объем резекции кости зависит от протяженности и глубины поражения мягких структур кости и кортикального слоя, от декомпрессивной трепанации в виде одного или нескольких фрезевых отверстий с последующим аспирационно-промывным дренированием до широкой, окончатой трепанации-резекции с последующим тампонированием раны. Опыт лечения таких больных показывает необходимость выполнения послеоперационных перевязок-ревизий раны в течение 1-2 недель под общим обезболиванием, что позволяет завершить полноценность некрэктомии.
 
Тактика лечения хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) должна предусматривать максимально раннее оперативное вмешательство в радикальном объеме. Следует отказаться от длительного, повторного, консервативного лечения ХГО в любом виде (антибактериальная, физиотерапевтическое и прочие терапии). Как исключение оно применимо при некоторых первично-хронических формах ХГО.
 
Следует настойчиво добиваться полного выздоровления пациента, так как с течением времени эффективность оперативного лечения снижается, появляются осложнения местного (дерматиты, раки и др.) и общего (амилоидоз) характера. Консервативную терапию проводят в объеме, необходимом для подготовки к операции (повышение резистентности организма, нормализация гомеостаза, снижение "активности" воспаления в кости и окружающих тканях). Нет необходимости стандартизировать этот этап лечения, так как выбор лекарственных средств, способов физиотерапии и т.д. индивидуален. В течение 2-3 недель больной готовится к операции. "Предоперационную" антибиотикотерапию не применяем. Исключения составляют случаи обострения ХГО, когда угроза сепсиса представляется реальной.
 
Для того чтобы стандартизировать оперативный метод (основа хирургии остеомиелита) лечения ХГО различных локализаций (плоские, губчатые и крупные трубчатые кости), по-видимому, следует признать единство терминологии применительно к характеру операции, и совершенно (определенно) обоснованно выделить: паллиативные, условно-радикальные и радикальные операции. Достичь 100% выздоровления больных после условно-радикальных операций (фистулосеквестрнекрэктомия, остеонекрэктомия, резекция кости и т.д.) не представляется возможным. И это не зависит от "современных" дополнительных способов оптимизации и повышения эффективности оперативного метода (лазерное выпаривание, ультразвуковая кавитация, системы дренажей, УФО крови и другие способы и средства).
 
Радикальные операции - экстирпация кости, ампутация конечности - в большинстве случаев ХГО не приемлемы, что и понятно в силу их калечащего последствия. Из "общего" стандарта потребуется выделить разделы по конкретным локализациям. Экстирпация или субтотальная резекция малоберцовой кости, ребер, грудины, пяточной кости, лопатки и т.д., - дающие прекрасные результаты, не могут быть применимы к ряду длинных (крупных) трубчатых костей. Деформации скелета, укорочения конечности и анкилозы, нередко сопровождающие радикальные (и условно-радикальные) операции, не следует рассматривать как отрицательный результат, ибо в лечении ХГО главным остается избавление пациента от хронической пиогенной инфекции и предупреждение амилоидоза.

Ортопедические коррекции после выздоровления от ХГО минимизируют оперативные (и связанные с самой болезнью) последствия. Реальным и необходимым остается совершенствование условно-радикальных операций.

Общий стандарт (ко всем локализациям) оперативного лечения больных ХГО должен включить следующие действия:
1. Составить обоснованный индивидуальный плана операции (с учетом локализации ХГО - кость и фрагмент ее поражения, расположения свищей, предполагаемых вида трепанации и объема резекции и т.д.).
2. Удалить нежизнеспособные мягкотканевые структуры.
3. Выделить кость на всем протяжении предполагаемого объема резекции.
4. Резекция кости по уровню макроскопически здоровой ткани.
5. Трепанационная и внутрикостная резекция на всем протяжении очага поражения, обеспечивающие возможность полной некрэктомии метаэпифизарной зоны и вскрытия свободных отделов костномозгового канала.
6. Закрытие трепанационного кортикального дефекта после продольной резекции или реканализации трубчатой кости осуществляется при убежденности достаточной внутрикостной санации, предполагая внутрикостное использование пролонгированных антибиотиков или аспирационно-промывного дренирования (или других способов, разрабатываемых в специализированных учреждениях).
7. Закрытие внутрикостного постнекрэктомического, санированного очага путем пластики кортикального дефекта в случаях наличия анаэробного микробного компонента, у пациентов пожилого и старческого возраста и у больных диабетом не должно планироваться.
8. Закрытие кости глухим швом раны мягких тканей может быть выполнено у молодых пациентов с коротким анамнезом болезни и при небольших объемах поражения кости (соответственно и резекции).
9. В большинстве случаев между костью и зашитой раной мягких тканей необходимо установить аспирационно-промывную систему.
10. При значительной инфильтрации, экземе, индурации мягких тканей, оголении кости и не убежденности (и невозможности, в случаях угрозы повреждения плевры, крупных сосудов, нервов и других важных анатомических образований) в полноценности некрэктомии ("в пределах" здоровых тканей) рану мягких тканей зашивать не следует.
11. Любая пластика (пломбировка) пострезекционного дефекта у больных ХГО не оправдана (с течением времени имплантант превращается в инородное тело, биологические ткани - мышцы и др. - в рубец, и они не обеспечивают заместительной, стимулирующей, дренирующей и прочих приписываемых им функции) и должна быть оставлена.
12. Фиксация приемлема в случаях угрозы перелома длинных трубчатых костей и нестабильности при спондилитах; способы фиксации индивидуальны, от гипса до накостных и внеочаговых пластин и конструкций.
13. Развитие послеоперационной лихорадки септического характера является поводом к ревизии операционной раны.
14. Нагноение раны и переход ее в свищ - рассматривать, как обоснованное показание к повторной операции.
 
Стандарт динамического наблюдения (после оперативного лечения) заключается в диспансеризации с регулярным обследованием пациента по месту проведенной операции.

Все больные должны быть оперированы (естественно, им в стационаре проводится комплексная терапия с основным ее оперативным компонентом). Больные, которым не проведена адекватная операция (по социальным условиям, отказу от операций, строгим медцинским показаниям), подлежат симптоматической терапии, при необходимости в перевязках или антибиотикотерапии (как исключение, по индивидуальным показаниям).
 
При наличии гнойных послеоперационных осложнений связанных с внутренними внешними ортопедическими протезными устройствами, имплатантами и трансплатантами после
полного обследования больного определяется тактика оперативного лечения: удаление вышеуказанных устройств, секвестрнекрэктомия или тотальная резекция остеомиелитического очага с последующим замещением образовавшейся костной полости или дефектов костной ткани мышечными, костными или синтетическими трансплантантами, моно-или билокальным чрезкостным остеосинтезом, дренирование операционной раны, с применением местных длительно рассасывающихся антибактериальных препаратов.
 
В предоперационном периоде во время операции, и после проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол, противогрибковые препараты), инфузионная дезинтоксикационная терапия (например, гемодез, физ. раствор, кристаллоиды), средства стабилизирующие гемодинамику и улучшающее микроциркуляцию (рефортан, стабизол, реополиглюкин, и др.), гемотрансфузии (эритроцит. масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат), дезагреганты, антикоагулянты (прямого и непрямого действия), средства улучшаюшие тканевой обмен (актовегин, солкосерил, витамины группы В, А, С, Е), гормонотерапия (анаболики, глюкокортикоиды).

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 21 дня.
В послеоперационном периоде применяется иммуностимуляторы, физиолечение (УФО, электрофорез, УВЧ-терапия и др.), ЛФК, лечебная гимнастика.
 
После заживления раны или возможности перевязок в амбулаторных условиях, больной выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе.
2. Амикацин раствор для инъекций 500 мг/2 мл.
3. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
4. Метронидазол раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл.
5. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.
6. Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства (эритроцитарная масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат).
7. Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл.
8. Ретинола ацетат раствор в ампуле 1 мл.
9. Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл.
10. Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг).

Критерии перевода на следующий этап: восстановление целостности костной ткани без наличия остеомиелитической полости, купирование явлений остеомиелита.