Современные методы лечения язвенной болезни ДПК
Современные методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Стандарты лечения язвенной болезни ДПК
Протоколы лечения язвенной болезни ДПК

Стандарты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Протоколы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
Эрадикация Н. pylori. "Купирование (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Заживление язвенного дефекта.
Достижение стойкой ремиссии.
Предупреждение развития осложнений.
Длительность лечения: 12 дней
 
Коды МКБ:
K25 Язва желудка
K26 Язва двенадцатиперстной кишки
К27 Пептическая язва неуточненной локализации
K28.3 Гастродуоденальная язва острая без кровотечения и прободения
K28.7 Гастродуоденальная язва хроническая без кровотечения или прободения
K28.9 Гастродуоденальная язва, не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения.
 
Определение: Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфрологическим субстратом которого является язвенный дефект в желудке, 12 п. кишке или проксимальном отделе тощей кишки, с частым вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитием многообразных осложнений.
Этиологическим фактором является Helicobacter pylori - грамм-отрицательная спиралевидная бактерия. Колонии живут в желудке, риск заражения с возрастом увеличивается. Инфекция Helicobacter pylori в большинстве случаев является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, В-клеточной лимфомы и рака дистальных отделов желудка. Около 95% язв двенадцатиперстной кишки и около 80% язв желудка связаны с наличием инфекции Helicobacter pylori.
Отдельно выделяют симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов.

Классификция:
I.По локализации язвенного дефекта:
Язва желудка (кардиального, субкардиального, антрального, пилорического, по большой или малой кривизне).
 
II. По фазе заболевания:
1. Обострение
2. Затухающее обострение.
3.Ремиссия

III. По течению: 1. Латентное, 2. Легкое, 3. Средней тяжести, 4. Тяжелое.

IV. По размерам язвы: 1. Малая, 2. Средняя, 3. Большая, 4. Гигантская, 5.Поверхностная, 6. Глубокая.

V. По стадии язвы: 1. Стадия открытой язвы, 2. Стадия рубцевания, 3. Стадия рубца.
 
VI. По состоянию слизистой оболочки гастродуоденальной зоны:
1. Гастрит 1, 2, 3 степени активности (диффузный, ограниченный).
2. Гипертрофический гастрит,
3. Атрофический гастрит,
4. Бульбит, дуоденит 1,2,3степени активности.
5.Атрофический бульбит, дуоденит,
6. Гипертрофический бульбит, дуоденит.

VII. По состоянию секреторной функции желудка:
1. С нормальной или повышенной секреторной активностью.
2. С секреторной недостаточностью.

VIII. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и 12 перст. кишки:
1. Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция,
2. Гипотоническая и гипокинетическая дисфункция,
3. Дуоденогастральный рефлюкс.
 
IX. Осложнения:
1. Кровотечение, постгеморрагическая анемия.,
2. Перфорация,
3.Пенетрация,
4. Рубцовая деформация и стеноз привратника 12 п. кишки (компенсированный,
субкомпенсированный, декомпенсированный),
5. Перивисцериты,
6. Реактивный панкреатит,
гепатит, холецистит,
7. Малигнизация.

X. По срокам рубцевания:
1. Обычные сроки рубчевания язвы.
2. Длительно не рубцующаяся (более 8 нед. - при желудочной локализации, более 4 нед.- при локализации в 12 п.к.).. 3. Резистентная язва (более12 и более 8 недель соответственно.).

По степени активности: 1ст.- умеренно выраженная, 2ст.- выраженная, 3ст. – резко выраженная.
По размеру (диаметру) язв:
• Малые: до 0,5 см
• Средние: 0,5—1 см
• Большие: 1,1-2,9 см
• Гигантские: для язв желудка 3 см и более, для язв двенадцатиперстной кишки 2 см и более.

Факторы риска:
• наличие Helicobacter pylori
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных гормонов, наличие семейного анамнеза, нерегулярный прием лекарственных средств (7), курение, прием алкоголя.
 
Поступление: плановое.

Показания для госпитализации:
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая ранее.
• Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.
• Язвенная болезнь тяжёлого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.
• Язвенная болезнь желудка при отягощённом семейном анамнезе с целью исключения
 малигнизации.
• Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопут заболевания).

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. ЭФГДС, 2. Общий анализ крови, 3. Анализ кала на скрытую кровь, 4. Уреазный тест.

Критерии диагностики:
1.Клинические критерии:
Боль. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.
• Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1.5 — 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.
• Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
• "Голодные” (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, исчезают после очередного приёма пищи характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.
• Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах. Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль — при язвах тела желудка, резкая боль — при пилорических и внелуковичных язвах двенадцатиперстной кишки), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений. Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую:
• при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка;
• при язвах тела желудка — эпигастральную область слева от срединной линии;
• при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — эпигастральную область справа от срединной линии.

2. Анамнез, объективный осмотр.
3. Наличие на ЭФГДС язвенного дефекта, при язве желудка гистологические исследования, исключающее малигнизацию.
4. Исследование наличия в слизистой оболочке НР.
Все лица с подтвержденным диагнозом должны быть протестированы на наличие Helicobacter Pylori.

Выявление Helicobacter Pylori:
Диагностика Helicobacter Pylori обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе (А).
Ведение диагностических вмешательств по выявлению Helicobacter Pylori необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.

Перед началом лечения НПВС рутинная диагностика Helicobacter Pylori не показана.
Неинвазивные диагностические вмешательства рекомендованы пациентам с неосложненным течением симптомов диспепсии и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе.

1. Дыхательный тест на мочевину – определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С-13, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы Helicobacter pylori (NICE 2004). Используется как для диагностики, так и для эффективности эрадикационной (должен проводиться не менее чем после 4-х недель после окончания лечения).
Выявление антигенов Helicobacter Pylori (HpSA) в кале. Новый тест, характеризуется сравнимой достоверностью с дыхательным тестом на мочевину. Применяется как для диагностики Helicobacter Pylori, так и для эффективности эрадикационной терапии.
3. Серологический тест (определение JgG к Helicobacter Pylori). Характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с дыхательным тестом на мочевину и выявлением антигенов к Helicobacter Pylori в кале. Однако, поскольку первые 2 теста характеризуются высокой стоимостью, то использование серологического теста может быть оправданно при высокой распространенности Helicobacter Pylori, особенно при первичной диагностике Helicobacter Pylori.
4. Инвазивные диагностические вмешательства необходимо проводить всем пациентам с симптомами: кровотечения, обструкции, пенетрации и перфорации. До завершения диагностических мероприятий эмпирическую терапию начинать нельзя.
5. Биопсийный уреазный тест. Чувствительность данного теста увеличивается, если биопсию берут из тела и антральной части желудка. Однако, по сравнению с неинвазивными мероприятиями он более дорог и травматичен.
6. Тест считается позитивным, если число организмов не менее 100 в поле зрения. Гистологическое исследование может быть полезным, если биопсийный уреазный тест негативен. Для окраски гистологических материалов необходимо использовать гематоксилин и эозин.
7. Посев культуры – не следует использовать для диагностики Helicobacter Pylori, поскольку существуют более простые и высокочувствительные и специфичные методы установления диагноза. Использование посева культуры оправданно только в случае выявления антибиотикочувствительности и резистентности у пациентов с 2 и более случаями неудачной эрадикационной терапии.
4. В данный момент наиболее доступен экспресс-метод определения НР в слюне с последующим подтверждением биопсии.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Определение сывороточного железа в крови.
3. Анализ кала на скрытую кровь.
4. Общий анализ мочи.
5. ЭФГДС с прицельной биопсией (по показаниям).
6. Гистологическое исследование биоптата.
7. Цитологическое исследование биоптата.
8. Тест на Нр.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Ретикулоциты крови
2. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.
3. Определение билирубина крови.
4. Определение холестерина.
5. Определение АЛТ, АСТ.
6. Определение глюкозы крови.
7. Определение амилазы крови
8. Рентгеноскопия желудка (по показаниям).
 
Тактика лечения
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Диета №1 (1а, 15) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты).
Питание дробное, 5~б раз в сутки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Н. pylori
Показано проведение эрадикационной терапии.
Требования к схемам эрадикационной терапии:
• В контролируемых исследованиях должна приводить к уничтожению бактерии Н. pylori, как минимум, в 80% случаев.
• Не должна вызывать вынужденной отмены терапии вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев).
• Схема должна быть эффективной при продолжительности курса лечения не более 7~14 дней.
Тройная терапия на основе ингибитора протонного насоса — наиболее эффективная схема эрадикационной терапии.
При применении схем тройной терапии эрадикации достигают в 85-90% случаев у взрослых пациентов и как минимум в 15% случаев у детей.

Схемы лечения:
Терапия первой линии.
Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозировке + кларитромицин500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг 2 раза в день.
Показано, что эффективность ранитидин-висмут-цитрата и ингибиторов протонного насоса одинакова.
 
Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазолА 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 100-200 мг 4 раза в день.

Правила применения антихеликобактерной терапии
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
 4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 5 нед при дуоденальной и в течение 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).

Язвенная болезнь, не ассоциированная с H. pylori
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы.
При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов.
• Ингибиторы протонного насоса: омепразол 20 мг 2 раза в день, рабепразолА 20 мг 1-2 раза в день.
• Блокаторы Н-рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2 раза в день, ранитидин 150 мг 2 раза в день.
• При необходимости — антациды, цитопротекторы.

Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.

А. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.
Показания:
1. Неэффективность проведенной эрадикационной терапии,
2. Осложнения ЯБ,
3. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС,
4. Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит,
5. Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ.
 
Б. Терапия по требованию, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ прием одного из секреторных препаратов в полной суточной дозе- 3 дня, затем - в половинной - в течение 3 нед. Если симптомы не купируются, то после ЭФГДС, выявления повторного инфицирования - повторная эрадикационная терапия.

Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин 1000 мг, табл
2. Кларитромицин 500 мг, табл
3. Тетрациклин 100-200 мг, табл  
4. Метронидазол 500 мг, табл
3. Гидроокись алюминия, гидроокись магния
4. Фамотидин 40 мг, табл
5. Омепразол 20 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл
2. Домперидон 10 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап: купирование диспепсического, болевого синдрома.
Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки»