Современные методы лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких
| Современные методы лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких Стандарты лечения туберкулеза легких Протоколы лечения туберкулеза легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (без мультирезистентности МБТ) Профиль: хирургический. Этап: стационар. Цель этапа: прекращение бактериовыделения, исчезновение симптомов интоксикации и устранение осложнений. Длительность лечения (дней): 120. Коды МКБ: A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически. Определение: Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является завершающим этапом в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса и характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой-это казеоз, неотторгшиеся казеозные массы, далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани, следующий слой – неспецифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изменений. Каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг которой часто отмечается перифокальное воспаление. Такая фиброзная каверна всегда сообщается с бронхиальным деревом и обычно имеются несколько дренирующих каверну бронхов, что создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративной, кавернозной или диссеминированной форм туберкулеза при их прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких. Классификация: Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: 1) ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез-это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками; 2) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез; 3) фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений (кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез бронхов и гортани, амилоидоз внутренних органов). Факторы риска: К социальным факторам риска развития туберкулеза относятся бедность, перенаселенность, бездомность, пребывание в местах лишения свободы и недостаточность санитарно-просветительной работы по туберкулезу среди населения, а к медицинским факторам риска – наличие ВИЧ-инфекции, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, ранее проведенные курсы неадекватной, прерывистой химиотерапии и любое снижение иммунитета. Поступление: плановое. Показания к госпитализации: Наличие симптомов интоксикации, бактериовыделение, рентгенологическая картина активности туберкулеза в легких и наличие осложнений. Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: - ОАК, ОАМ, микроскопия мазка на микобактерий туберкулеза, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Критерии диагностики: Анамнез: Контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные туберкулезные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (загар), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами. Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких зависит от длительности заболевания. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза. Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель; а при распространенной и осложненой форме болезни - на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку. У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, легочно-сердечной недостаточности, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты (до 50-100 мл в сутки), иногда с примесью крови. Объективные данные: Истощение, бледность кожных покровов, на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука над пораженным легким, дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов. Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная. Лабораторные и инструментальные: - выявления микобактерий туберкулеза методами микроскопии мазка и посевом мокроты - ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия при рецидивирующем кровотечении. -ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты. -рентгенотомографические: рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Определяются одна или несколько кольцевидных теней с четким внутренним контуром, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы. - бронхологическое исследование: наличие специфического бронхита, чаще дренирующего бронха, рубцовый стеноз и деформация бронхов, неспецифический эндобронхит, наличие бронхонодулярных фистул, иногда специфическое поражение гортани. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Общий анализ мочи 3. Определение группы крови и резус-фактора 4. Определение билирубина 5. Тимоловой пробы 6. Определение АЛТ 7. Определение АСТ 8. Определение мочевины 9. Определение креатинина 10. Определение остаточного азота 11. Определение уровня сахара и общего белка 12. Микроскопия и посев мокроты на МБТ с постановкой ТЛЧ 13. Микрореакция 14. ВИЧ 15. HbsAg 16. Коагуллограмма 17. ЭКГ 18. ФВД 19. Рентгено-томографическое исследование 20. Фибробронхоскопия 21. УЗИ органов брюшной полости. Тактика лечения: Диета №11. Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1-й и 2-й категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии. Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1-й категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препаратов основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с рецидивами заболевания, при неудачах предыдущих курсов химиотерапии, перерывах лечения и у хронических больных, ранее неполучавщих полного курса химиотерапии назначается лечение по 2-й категории ДОТС, т. е. в интенсивной фазе назначаются 5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75 в течение 3-5 месяцев до получение стойкой конверсии мазка мокроты. Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии. Коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости. Показания к коллапсотерапии: 1. ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики 2. по экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении. Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Перечень основных медикаментов: 1. Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю) 2. Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг 3. Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг Перечень дополнительных медикаментов: 1. Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл 2. Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг) 3. Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл 4. Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл 5. Декстроза р-р д/и 5% 10% фл 400мл, 500мл 6. Натрия хлорид, р-р д/и фл д/кровезам 200мл 7. Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл 8. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20% 9. Этамзилат 250мг, амп 10. Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл 11. Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг 12. Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе 13. Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл 14. Нистатин, 500 000 ЕД, табл 15. Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс 16. Адеметионин 400 мг, табл порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг 17. Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг 18. Селимарин, капс 19. Гидрокортизона ацетат, амп 20. Преднизолон, табл 5мг 21. Преднизолон, р-р для инъекции 30мг/мл 22. Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл 23. Кальция хлорид, 10% фл 200мл 24. Хлоропирамин 25мг, табл 25. Атенолол 50 мг, 100 мг, табл 26. Эналаприл 2,5 мг, 10мг, табл 27. Ацетилсалициловая кислота, табл 500мг 28. Парацетамол 200 мг, 500мг, табл 29. Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл, раствор для инъекций 75 мг/3 мл. Критерии перевода на следующий этап: прекращение бактериовыделения, клинико-рентгенологические признаки стабилизации заболевания; при неэффективности лечения перевод на индивидуальное лечение. | |
|
| |
| Просмотров: 11452 | Комментарии: 1 | |
| Всего комментариев: 1 | ||
| ||
