Современные методы наблюдения физиологической беременности
| Современные методы наблюдения физиологической беременности Стандарты наблюдения физиологической беременности Протоколы наблюдения физиологической беременности Наблюдение физиологической беременности Профиль: акушерско-гинекологический. Этап: поликлинический (амбулаторный). Цель этапа: Нормальное течение беременности и рождение живого доношенного плода. Длительность лечения: в течение беременности. Код МКБ: Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности. Определение: Физиологическая беременность - беременность продолжительностью 37-42 недели (276-294 дня), результатом которой является рождение здорового доношенного новорожденного. Классификация: не существует. Критерии диагностики: Физиологическое течение беременности соответственно сроку гестации. Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику. Тактика ведения беременности: Первый осмотр проводят на сроке до 12 недель беременности одновременно с первым медицинским обследованием. Первое медицинское обследование, проводимое на 12-й неделе беременности: - Возраст беременной. Беременную в возрасте до 18 лет и старше 35 лет направляют на УЗИ. Женщине следует предоставить информацию о дополнительных методах обследования, чтобы она могла участвовать в принятии решения о необходимости их проведения. - Масса тела беременной. При индексе массы тела более 25,0 следует провести тест на толерантность к глюкозе, а также УЗИ. • Ограничение белка и калорий в рационе беременных с избыточной массой тела, а также беременных, сильно прибавивших в массе тела в начале беременности, неэффективно и даже может пагубно повлиять на развитие плода. - Определение срока беременности (беременную направляют на УЗИ в 12-14 недель). • Срок последнего менструального кровотечения, его характер (при необычном характере менструальных выделений следует направить женщину на УЗИ). • Дата проведения теста на беременность при его положительном результате. • Регулярность менструального цикла (крайне нерегулярные). -Принимала ли женщина пероральные контрацептивы (принимала непосредственно перед беременностью). - Течение предыдущих беременностей. • Продолжительность предыдущих беременностей (при продолжительности менее 36 нед. или более 42 нед. женщину следует направить на УЗИ). • Преэклампсия, внутрипечёночный холестаз беременных, осложнившие течение предыдущих беременностей (всегда проводят УЗИ). • Продолжительность родов (кесарево сечение), роды с помощью вакуум-экстракции (узкий таз). • Страх родов. • Масса тела детей при рождении (если более 4,5 кг или менее 2,5 кг, проводят УЗИ, тест на толерантность к глюкозе). • Состояние здоровья родившихся детей (врождённые аномалии, хромосомная патология, рождение мёртвого ребёнка). • Предыдущие аборты (2 и более). - Предыдущие заболевания и какие-либо другие проблемы, связанные со здоровьем. • Приём лекарственных препаратов во время беременности (злоупотребление лекарственными препаратами, приём тератогенных, психотропных средств). •АД (часто выше 140/90 мм рт.ст.). • Инфекции мочевых путей (необходимо провести профилактическое лечение, дать беременной консультацию). • Сахарный диабет (следует провести тест на толерантность к глюкозе). • Тромбозы, эмболии, гепатит, остановка сердца, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественная опухоль (как можно скорее беременную следует направить к специалисту или на УЗИ). • Эпилепсия, геморрагические заболевания, заболевания сердца, органов дыхания, почек или печени, заболевания нервной системы, дисфункция щитовидной железы, ревматизм, заболевания кишечника (необходимо направить беременную к специалисту или проконсультироваться с ним относительно дальнейшей тактики её ведения). - Патология, при которой есть необходимость проведения диагностических мероприятий на ранних сроках беременности (хромосомные изменения у одного из родителей или у предыдущего ребёнка, наследственное заболевание у членов семьи, врождённый нефроз у предыдущего ребёнка или другого члена семьи, анэнцефалия, менингомиелоцеле или другая патология ЦНС). Лечение бесплодия (проводили перед данной беременностью). • Курение (выраженное пристрастие). • Употребление алкоголя (злоупотребление). • Профессиональные вредности. • Социальные проблемы. • Аллергия. • Операции на матке. Бимануальное влагалищное исследование и осмотр в зеркалах, целью которых в первую очередь служит выявление возможных инфекций. - На более поздних сроках беременности влагалищное бимануальное исследование проводят очень осторожно, как можно меньше раздражая шейку матки. Необходимость в этом исследовании появляется при наличии повышенного тонуса матки или ощущения беременной чувства давления в низу живота, что может указывать на преждевременные роды. - Для определения длины шейки матки бережный осмотр в зеркалах можно проводить во время каждого визита беременной в женскую консультацию. Также осмотр в зеркалах позволяет определить открытие шейки матки и плодный пузырь. • Проводят исследование влагалища и наружного зева шейки матки на наличие инфекций (эрозия шейки матки, выделения из половых путей с запахом). При необходимости выполняют тест с раствором гидроксида калия на появление рыбного запаха в выделениях из влагалища после добавления капли раствора непосредственно на нативный препарат, а также исследуют влагалищный мазок под микроскопом на ключевые клетки и трихомонады. При наличии зуда во влагалище для обнаружения грибов можно использовать микроскопию мазков (соскоб беловатых выделений со стенок влагалища) или метод посева культур. При наличии кровянистых выделений из цервикального канала в момент осмотра или если больная жалуется на них, необходимо взять материал для исследования на хламидийную и гонорейную инфекции. Размеры и положение матки Табл. 1. Размеры матки во время беременности
- При несоответствии размеров матки с длительностью аменореи необходимо направить женщину на УЗИ. Прочие рекомендации: - Следует определить сердцебиение плода. Оно должно быть зафиксировано в крайнем случае на 14-й неделе беременности при УЗИ или аппаратом "Малыш". - Беременной объясняют, что нормальная беременность может длиться 42 нед. - Анализ крови (6 параметров при I явке). - При уровне гемоглобина менее 110 г/л определяют содержание сывороточного железа крови. - Анализ мочи при каждой явке. - Мазок на степень чистоты влагалища при I явке. - RW при I явке. - Вич при I явке (по желанию). - Осмотр терапевтом, стоматологом, эндокринологом. - Беременную в возрасте старше 35 лет направить на консультацию генетика (дополнительное иследование). Контрольный осмотр на сроке (14)-15 неделе беременности: - С согласия беременной у неё проводят исследование крови на сывороточный АФП. Контрольный осмотр на сроке (22)-24-(26) неделе беременности. - Цель осмотра — оценка степени риска возникновения преждевременных родов. - Во время осмотра важно проводить измерение высоты стояния дна матки (возможна многоплодная беременность). - При указании в анамнезе беременной на возможность возникновения преждевременных родов её направляют на медицинское обследование. - УЗИ в 20-22 недели (исключение ВПР). Второе медицинское обследование, проводимое на сроке (26)-28-(30) неделе беременности. - На этом сроке беременности необходимо окончательно подтвердить наличие многоплодной беременности с помощью измерения высоты стояния дна матки и проведения УЗИ. Кроме того, при втором медицинском обследовании необходимо целенаправленно выявлять признаки преэклампсии. - Женщин, ранее имевших беременность, просят сравнить размеры плода настоящей беременности с аналогичными при предыдущей беременности на тех же сроках. - Во время обследования выясняют: • насколько беременная справляется с выполнением работы; • причины чрезмерного увеличения массы тела (преэклампсия). - Акушерское обследование. • Размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений). • Цервикальный канал (внутренний зев может пропускать палец). • Предлежание плода (поперечное или ягодичное предлежание может указывать на аномалию развития матки). • Размер плода соотносят с его массой или характеризуют следующим образом: м — малые размеры плода относительно срока беременности; н — нормальные размеры плода относительно срока беременности; б — большие размеры плода относительно срока беременности. - Скрининговое УЗИ на поздних сроках беременности проводить всем беременным не следует (В), однако допплерография кровотока в сосудах пуповины плода позволяет уменьшить частоту перинатальной смертности у беременных из группы высокого риска (В). - Анализ крови (эритроциты, СОЭ, лейкоциты, свертываемость). - Анализ мочи. - RW (в 30 недель). - Мазок на степень чистоты влагалища в 30 недель. Контрольный осмотр на сроке (30)-32-(33) нед беременности. - Цель этого осмотра — подтверждение роста плода, для чего измеряют высоту стояния дна матки. - Оценка размеров плода (см. выше). - Установление предлежания плода (возможно ягодичное предлежание). - Контроль за двигательной активностью плода рекомендуют проводить на сроке 33-35 нед беременности у беременных с особыми факторами риска (гибель плода при предыдущей беременности, внутрипечёночный холестаз беременных, сахарный диабет или сниженная толерантность к глюкозе). Подсчёт произвольных движений плода не рекомендуют проводить ранее 41 нед беременности втсвязи с неподтверждённой их информативностью в контролируемых исследованиях. - Подсчёт движений плода. • Движения подсчитывают в течение 1 ч перед сном. Нормой считают по меньшей мере 10 движений плода, совершённых в течение 1 ч. Если количество движений плода меньше 10, их подсчёт продолжают ещё в течение 1 ч и, если не определяют; по крайней мере 10 отчётливых движений плода, беременную следует направить непосредственно в женскую консультацию. Движения плода также можно подсчитывать в течение дня. • Взвешивание беременной, измерение АД, определение белка в моче. Третье медицинское обследование, проводимое на сроке (35)-36-(37) нед беременности. Цель обследования — установление возможного ягодичного предлежания плода, подтверждение роста плода, выявление герпетической инфекции половых органов. -Обращают внимание на следующие признаки. • Двигательная активность плода. • Наличие зуда может указывать на внутрипечёноч-ный холестаз беременных; в этих случаях определяют в сыворотке крови натощак содержание АЛТ и жёлчных кислот. - Акушерское обследование. • Размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений). • Наружные половые органы (при подозрении на герпетическую инфекцию, т. е. при наличии пузырьковых высыпаний или язвочек, необходимо проинформировать об этом беременную и взять материал для соответствующего исследования. • Состояние наружного зева шейки матки. • Предлежание плода (ягодичное). • Размеры плода (см. выше). - Анализ крови (в 36 недель). - Анализ мочи. - RW (в 36 недель). - Мазок на степень чистоты влагалища в 36 недель. Осмотр через 5-12 нед после родов. - Первый патронаж проводится через 7-10 дней после выписки из роддома. - Гинекологическое исследование. • Состояние наружного зева шейки матки и влагалища. • При наличии эктопии в области наружного зева шейки матки для цитологического исследования берут мазок по Папаниколау после возобновления менструальных кровотечений. Через 6 мес берут повторный мазок, после чего при необходимости назначают лечение. Эктопия сама по себе лечения не требует. • При наличии признаков инфекции следует провести необходимые исследования. - Цели послеродового осмотра. • Определение необходимости приёма противозачаточных средств и выбор метода контрацепции. В матку нормальных размеров можно ввести ВМС. Женщины, имеющие двух и более здоровых детей или находящиеся в возрасте старше 35 лет, с согласия мужа имеют право на проведение хирургической стерилизации. • Возможное развитие недержания кала (снижение способности удерживать кал или газы). • Наличие возможных признаков послеродовой депрессии. - Проводят следующие тесты. • Определение уровня гемоглобина в крови, СОЭ, измерение АД; при наличии инфекции мочевых путей во время беременности проводят бактериологическое исследование мочи. - При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к специалисту по медицинской генетике. Перечень основных медикаментов: 1. Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже, таблетки, содержащие не менее 30 мг железа. 2. Калий иодид 100 мг, 200 мг табл. Критерии перевода на следующий этап: для родоразрешения. | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| Просмотров: 7127 | | |||||||||||||
| Всего комментариев: 0 | |