Современные методы лечения ревматизма
| Современные методы лечения ревматизма Стандарты лечения ревматизма Протоколы лечения ревматизма Ревматизм Профиль: терапевтический. Этап лечения: поликлинический (амбулаторный). Цель этапа: 1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца (диспансерное наблюдение). 2. Предотвращение бактериемии, возникающей при выполнении медицинских манипуляций. Длительность лечения: больные находятся на «Д» учете длительно (при повторной ревматической лихорадке, в случае поражения клапанов сердца). Коды МКБ: 100 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца 101 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца 102 Ревматическая хорея 105 Ревматические болезни (пороки) митрального клапана 106 Ревматические болезни (пороки) аортального клапана 107 Ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана 108 Поражения нескольких клапанов сердца 109 Другие ревматические болезни сердца M79.0 Ревматизм неуточненный. Определение: Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов, вызываемое бета-гемолитическим стрептококком группы А, возникающее у генетически предрасположенных людей. Классификация: Классификация Ассоциации ревматологов России (2003 г): 1. Клинические варианты: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка; 2. Клинические проявления: 3. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. 4. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. 5. Исход: выздоровление; хроническая ревматическая болезнь сердца (без порока сердца, порок сердца). 6. Стадия недостаточности. Факторы риска: влажный климат, плохие социально-экономические условия, скученность, генетическая предрасположенность. Критерии диагностики: 1. Большие критерии - кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. 2. Малые критерии - клинические: артралгии, лихорадка; лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ; инструментальные: удлинение интервала PQ на ЭКГ, признаки митральной или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ. 3. Данные, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию. 4. Наличие двух больших критериев или одного большого и 2-х малых критериев, предшествующую В-гемолитическую стрептококковую инфекцию (позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена, повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В свидетельствует о высокой вероятности заболевания. Начало болезни связано с перенесенной стрептококковой носоглоточной инфекцией, сопровождается симптомами интоксикации, артралгии с ограничением пассивных и активных движений, чаще поражаются крупные суставы, характерны летучесть, симметричность поражения. При острой ревматической лихорадке: лихорадка у 90% больных, подкожные узелки, кольцевидная эритема, хорея, ревмокардит проявляется кардиалгиями, одышкой, ортопноэ, аритмией, при аускультации - характерная для определенного порока сердца шумовая картина. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Определение Lе-клеток-по показаниям. 4. Коагулограмма по показаниям. 5. Определение общего белка. 6. Определение белковых фракций 7. Определение С-реактивного белка. 8. Электрокардиография. 9. Определение стрептокиназы. 10. Рентгенография сердца в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом. 11. ЭХО-КГ (ДОППЛЕР ЭХО-КГ). Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Бактериологическое исследование мазка из зева. Тактика лечения: Лечение ревматической лихорадки, ревматизма проводится в стационаре. На амбулаторном этапе осуществляется вторичная профилактика ОРЛ бензатин- бензилпенициллином: 1. Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) - 5 лет; 2. Для больных, перенесших ОРЛ с кардитом проводить профилактику более 5 лет (по крайне мере до достижения больным 25 лет). 3. Больным с клапанным пороком сердца и тем, кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца - в течение всей жизни. 4. Антибактериальная терапия: 5. При наличии у пациента ревматического порока сердца однократно проводится вторичная профилактика бактериального эндокардита. 6. Антибиотики эффективны в предотвращении острой ревматической лихорадки после перенесенного острого тонзиллита (градация рекомендаций А). 7. Вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллином 2,0 - 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед - круглогодично. 8. При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях: 9. Амоксициллин 2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь в/в или в/м ампициллин 2 г за 30 мин до процедуры. 10. При аллергии к пенициллину - азитромицин 500 мг или кларитромицин 500 мг или клиндамицин 600 мг. 11. При аллергии к пенициллину и невозможности приема внутрь в/в клиндамицин 600 мг или цефазолин в/в или в/в 1 г. 12. При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах: 13. Амоксициллин 2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь в/в или в/м ампициллин 2 г за 30 мин до процедуры. 14. При аллергии к пенициллину ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2ч, введение закончить за 30 мин до процедуры. 15. Профилактика: бензатин бензилпенициллин 2,4млн в/м 1 раз в 3 недели. 16. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак натрия. 17. Назначение глюкокортикоидов обосновано при тяжелом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности: преднизолон (0,5-2мг/кг веса ) каждые 6-12 часов, затем через 2 дня повышают суточную дозу до 120-160мг. Затем при сохранении нормальных показателей СОЭ в течение 1 нед. снижают дозу каждые 2 дня на 5мг. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед. после прекращения назначают лечебную дозу аспирина. 18. Санация очагов инфекции. 19. Симптоматическая терапия: 20. Лечение нарушений ритма: при мерцательной аритмии: дигоксин, антагонисты кальция или амиодарон, по показаниям - кардиоселективные В-адреноблокаторы: под контролем сердечных сокращений, А/Д, ЭКГ. 21. Лечение сердечной недостаточности: мочегонные: фуросемид - доза подбирается в зависимости от степени сердечной декомпенсации, при отечном синдроме - верошпирон 100-300мг/сутки. 22. Препараты калия: аспаркам, панангин. 23. Ведение больных с искусственным митральным или аортальным протезом: непрямые антикоагулянты - фенилин - доза подбирается в зависимости от ПТИ (менее 75 % ), варфарин 2,5-5мг/сутки - начальная доза, контроль уровня МНО (2,8-4,4) - 1раз в месяц. Перечень основных медикаментов: 1. Бензатин-бензилпенициллин порошок для инъекций во флаконе 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД. 2. Диклофенак натрия 25 мг, табл. Перечень дополнительных медикаментов: 1. Преднизолон 5 мг, табл. 2. Дигоксин 0,025 мг, табл. 3. Амиодарон 200 мг, табл. 4. Фуросемид 40 мг, табл. 5. Аспаркам 0,5 г, табл. 6. Варфарин 2,5 мг, табл. Критерии перевода на следующий этап лечения: обострение острой ревматической лихорадки. При обострении ОРЛ госпитализируют всех пациентов, активность 2-3ст., неэффективность лечения при 1 ст. активности в течение 2-х недель, появление осложнений. | |
|
| |
| Просмотров: 14052 | |
| Всего комментариев: 0 | |