Современные методы лечения хронической обструктивной болезни легких
Стандарты лечения хронической обструктивной болезни легких
Протоколы лечения хронической обструктивной болезни легких

Современные методы лечения ХОБЛ
Стандарты лечения ХОБЛ
Протоколы лечения ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа: снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности.
Длительность лечения: 12-14 дней.

Коды МКБ:
J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь
J42 Хронический бронхит неуточненный.

Определение: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - первично
хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией. Снижение проходимости дыхательных путей носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым, табакокурение, загрязнение атмосферного воздуха.

Классификация:
- стадия 0. Стадия риска ХОБЛ - хронический кашель и выделение мокроты; функции легких в норме.
- стадия I. Легкая ХОБЛ - невыраженная (легкая) бронхообструкция (ОФВ1/ЖЕЛ < 70%, но ОФВ1 > 80 % от должных значений) и, как правило, но не всегда, имеется хронический кашель и выделение мокроты.
- стадия II. ХОБЛ средней тяжести - прогрессирование бронхообструкции (50 % < 0ФВ1 <80 % от должных значений) и обычно прогрессирование симптомов, одышка развивается при физической нагрузке.
- стадия III. Тяжелая ХОБЛ - дальнейшее прогрессирование бронхообструкции (30 % < 0ФВ1 <50 % от должных значений), прогрессирование одышки и частые обострения, которые влияют на качество жизни.
- стадия IV. Очень тяжелая ХОБЛ - тяжелая бронхообструкция ОФВ 1 <30 % от должных значений) или наличие хронической дыхательной недостаточности. У больного может быть (IV стадия) даже, когда ОФВ > 30 % от должных значений, но при наличии этих осложнений.

Факторы риска: Наиболее важным фактором риска ХОБЛ является курение. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте, генетическая предрасположенность (у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом альфа 1-антитрипсина).

Критерии диагностики:
- Хронический кашель (ежедневный, часто продолжается целый день; изредка только ночью),
- Хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ),
- Острые бронхиты (многократно повторяются),
- Одышка (прогрессирующая. Постоянная, усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей)
- Анамнез, указывающий на факторы риска.

Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией:
- Прогрессирующее снижение ОФВ1
- Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC)
- Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1)
Подсчитывается отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC).

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Консультация терапевта
2. Общий анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Микрореакция
5. Общий анализ мокроты
6. Флюорография
7. Исследование функций внешнего дыхания.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Цитология мокроты
2. Исследование мокроты на БК
3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
4. Рентгенография органов грудной клетки
5. Фибробронхоскопия
6. Консультация пульмонолога
7. Консультация отоларинголога
8. Газовый состав крови.

Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания. Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения. Любые консультации, о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.

Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях.
- Назначаются «по мере надобности», чтобы устранить временные или ухудшающиеся симптомы, и на регулярной основе - для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов.
- Выбор между различными группами бронхолитиков и их комбинацией зависит от
наличия в арсенале лекарственных средств и индивидуальной реакции с точки зрения
устранения симптомов и возникновения побочных эффектов.
- Регулярное лечение длительно действующими бронходилататорами намного эффективнее и удобнее, чем лечение бронхорасширяющими препаратами короткого действия, но дороже.
- Комбинация лекарств с различными механизмами и длительностью действия повышает степень расширения бронхов для взаимного уравновешивания или уменьшения побочных эффектов.
- Теофиллин эффективен при ХОЬЛ. но из-за потенциальной его токсичности наиболее предпочтительны ингаляционные бронходилататоры, если они есть в наличии.

Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с:
- Клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или
- ОФВ 1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).

Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами может облегчить симптомы в тщательно отобранной группе пациентов, но не уменьшает прогрессивное снижение ОФВ1.

- При всех стадиях ХОБЛ необходимы: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппознй вакциной и броходилятаторы короткого действия по потребностиА. При легкой (1 стадии ХОБЛ) и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.

- Больным с интермиттирующими симптомами показан один из ингаляционных бета2- агонистов или М-холинолитики короткого действия (сальбутамол - 200-400 мкг, фенотерол - 200-400 мкг), ипротропия бромид 40 мкг, беродуал (фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида).

- При стадиях 2-4 добавить регулярное лечение одним или более длительно действующими бронходилятаторами (сальметерол-50 мкг или формотерол-12 мкг два раза в сутки).

- При 3-4 стадиях показано регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (беклометазон дипропионат - 600-800 мкг в сутки, будесонид - 800-1600 мкг в сутки, или флутиказон пропионат- 250-1000 мкг в сутки). Системные глюкокортикостероиды при стабильном лечении не рекомендуются.

- Муколитики (амброксол) назначают только больным с вязкой мокротой.

- Антибактериальную терапию назначать при наличии гнойной мокроты с учетом антибиотикограмм. Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций (спирамицин), амоксициллин+клавулановая кислота (амоксиклав), клиндамицин в сочетании с муколитиками (спирамицин 3 000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксиклав 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1-2 раза, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).

По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделеннной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

- Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим, определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

Перечень основных медикаментов:
1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл
4. Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
5.  Фенотерол аэрозоль 200 доз
6. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
7. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
8.  Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
9. Азитромицин 500 мг
10. Метронидазол 100 мл , флакон Перечень дополнительных медикаментов:
1. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
3. Флютиказон аэрозоль 120 доз
4. Кларитромицин 500 мг, табл.
5. Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
1. Субфебрильная температура более 3 дней;
2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тифно);
3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (РФ 2014)