Современное лечение внезапной сердечной смерти
| ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ Внезапная сердечная смерть (ВСС). ВСС — естественная смерть, наступившая вследствие сердечных причин, проявляющаяся внезапной потерей сознания в течение одного часа с момента появления симптомов; может быть известно о наличии заболевания сердца, однако время и механизм наступления смерти непредсказуемы. Ключевые концепции ВСС — это нетравматическая ее ПрИЧИна и то, что наступление смерти мгновенно и непредсказуемо. Эпидемиология. Основная причина ВСС — фибрилляция желудочков (в 75—80% случаев), брадиаритмии являются причиной ВСС у минимального числа больных. В 5-10% случаев ВСС у пациентов не выявляется коронарной болезни сердца либо ХСН. Частота ВСС варьирует от 0,36—1,28 на 1000 человек в год. В эти исследования включаются только данные о погибших или реанимированных службой скорой помощи; таким образом, официальные данные ниже, чем реальное количество случаев ВСС в общей популяции. Рассматривают модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. К первым относятся курение, артериальная гипертензия, повышенный уровень ЛПНП, сахарный диабет и ожирение. Ко вторым — возраст, мужской пол, наследственность по ИБС и другие различные генетические факторы. Поскольку вероятность ВСС даже в группе риска невелика, постольку и действенность профилактики также неопределенна. В связи с этим рекомендации европейского общества кардиологов, направленные на снижение частоты ВСС, распределены следующим образом: Класс I: достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны. Класс II: противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения. Класс IIа: преобладают доказательства и/или мнения экспертов за пользу/эффективность. Класс IIb: польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена доказательствами и/или мнениями экспертов. Термины «первичная» и «вторичная» профилактика исгюльзуются в основном применительно к желудочковой аритмии. Терапия, рекомендуемая пациентам с остановкой сердца и синкопами/гипотензией на фоне пароксизма желудочковой тахикардии, является «вторичной» профилактикой. I. Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность А. Стратификация риска (используются как неинвазивные, так и инвазивные тесты) у пациентов, перенесших ИМ с развитием / без развития СН. Класс I. Демографическая изменчивость; фракция выброса левого желудочка; вариабельность ритма; высокая чувствительность барорецепторов; объем левого желудочка. Класс IIа. Экстрасистолия; неустойчивая желудочковая тахикардия; ЧСС покоя. Класс IIb. Поздние потенциалы ЭФИ; динамичность зубца Т; проходимость инфаркт-зависимой артерии. Б. Первичная и вторичная профилактика ВСС у пациентов с ИМ в анамнезе. В этой группе к первичной профилактике относится медикаментозное лечение b-адреноблокаторами, аспирином, ингибиторами АПФ и холестеринснижающими препаратами. У больных с документированной устойчивой ЖТ или ФЖ альтернативой является имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (КД) или амиодарон, а в отдельных случаях абляция или хирургическое лечение. У пациентов с ИМ в анамнезе, снижением ФВ ЛЖ < 40% (< 35%) и пароксизмами неустойчивой ЖТ, либо индуцируемой устойчивой или неустойчивой ЖТ при программированной электростимуляции (ЭФИ) рекомендованным методом лечения является имплантация КД. Для вторичной профилактики ВСС применение КД рекомендовано реанимированным после ФЖ и пациентам с гемодинамически значимыми пароксизмами ЖТ. II. Кардиомиопатии Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). ГКМП является относительно часто встречаемой патологией сердца (частота среди взрослых около 1:500), при которой ВСС является вероятным исходом в любом возрасте, но наиболее часто у молодых, нередко асимптомных пациентов. Имплантация КД для профилактики ВСС серьезно обоснована у больных, выживших после остановки сердца (вторичная профилактика). Профилактическое использование КД также возможно у пациентов с двумя и более факторами риска. Класс I. Устойчивая ЖТ; ФЖ. Класс IIа. Семейный анамнез ВСС; синкопы; ГЛЖ (ТМЖП > 3 см); неустойчивая ЖТ; гипотония во время выполнения нагрузочного стресс-теста. Класс IIb. Высокий риск мутаций. Первичная профилактика: Класс IIа — кардиовертер-дефибриллятор; Класс IIb — Амиодарон. Вторичная профилактика: Класс I — кардиовертер-дефибриллятор. Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ). АДПЖ является одной из основных причин ВСС в «докоронарной» возрастной группе. ВСС чаще случается у пациентов с выраженными изменениями правого желудочка, а также с вовлечением в процесс ЛЖ. У реанимированных после ВСС (вторичная профилактика), у пациентов с устойчивой ЖТ и неэффективной терапией антиаритмиками и у больных из группы высокого риска с документированными пароксизмами ЖТ наиболее адекватным лечением является имплантация КД. Класс I. Устойчивая ЖТ; ФЖ. Класс На. Устойчивая ЖТ/ФЖ; дилатация ПЖ; дисфункция ПЖ; индуцируемая ЖТ/ФЖ при ЭФИ. Класс IIb. Семейный анамнез ВСС; поздние потенциалы + дисфункция ЛЖ; ЖТ; индуцируемая ЖТ/ФЖ при ЭФИ. Первичная профилактика: класс IIа — кардиовертер-дефибриллятор; класс IIа — антиаритмические препараты. Вторичная профилактика: Класс I — кардиовертер-дефибриллятор. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). ВСС является одной из наиболее частых механизмов смерти при ДКМП, особенно на ранних стадиях заболевания. Доказано, что величина фракции выброса (ФВ) является наиболее точным предиктором исхода как в отношении ВСС, так и смерти при прогрессирующей СН. Частота синкопальных эпизодов также считается одним из достоверных факторов риска ВСС. Общая терапевтическая стратегия, направленная на снижение риска ВСС у пациентов с ДКМП, включает использование ингибиторов АПФ, b-адреноблокаторов и антагонистов рецепторов альдостерона, тогда как амиодарон и имплантация КД используются в индивидуальных случаях. В нескольких исследованиях, изучавших роль антиаритмических препаратов у больных с ДКМП, получены данные (не доказанные статистически), что медикаментозное лечение, рекомендуемое больным, перенесшим ИМ с развитием СН, столь же эффективно у больных ДКМП. Использование КДдля вторичной профилактики считается допустимым, имплантация КД также рекомендуется пациентам из группы высокого риска с целью первичной профилактики ВСС. III. Генетическая патология ионных каналов Удлинение интервала QT. Синдром удлиненного QT ассоциируется с высоким риском ВСС. Стратификация риска в основном базируется на наличии синкопальных эпизодов, Torsades de Pointe (ЖТ «пируэт») и остановки сердца в анамнезе. Первичная профилактика ВСС в целом основана на лечении b-адреноблокаторами. Имплантация КД рекомендована для вторичной профилактики, а также у больных с ЖТ/ФЖ на фоне адекватного лечения b-адреноблокаторами в анамнезе. С Cиндром Бругада. Диагностика синдрома Бругада (СБ) основана на наличии спонтанной или индуцируемой элевации сегмента ST в отведениях V1—V3 с/без блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Стратификация риска до настоящего времени недостаточно определена, обсуждается роль ЭФИ для выявления пациентов с факторами высокого риска. У выживших после остановки сердца рекомендуется имплантация КД. Профилактическое использование КД в группе высокого риска настоятельно рекомендуется, однако данный подход ограничен отсутствием четко определенных критериев риска. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия. До настоящего времени отсутствует точное определение катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии (КПЖТ), так как проведение крупномасштабных исследований невозможно. Это заболевание ассоциируется с высоким риском ВСС в молодом возрасте, но критерии для стратификации отсутствуют. Профилактика ВСС основана на применении b-адреноблокаторов; КД рекомендованы для вторичной профилактики, так как значимость КД для первичной профилактики не определена. IV. Патология клапанов Аортальный стеноз. В 20% случаев смерти при аортальном стенозе (АС) обусловлены ВСС. «Асимптомные» пациенты с гемодинамически выраженным аортальным стенозом должны находиться под постоянным наблюдением и при развитии симптомов — безотлагательно прооперированы. У пациентов с документированной устойчивой желудочковой тахикардией должна рассматриваться возможность имплантации КД. Пролапс митрального клапана (ПМК), как правило, имеет благоприятный прогноз; имеются предположения о риске ВСС, однако доказательства отсутствуют. Большинство случаев ВСС описано у пациентов, перенесших ранее синкопы или остановку сердца, имевших семейный анамнез ВСС в молодом возрасте, с выраженным пролабированием или миксоматозным изменением створок митрального клапана. Пациентам, выжившим после остановки сердца, рекомендуется имплантация КД. V. Патология коронарных артерий Аномальное отхождение коронарных артерий. Наиболее часто ВСС случается у пациентов с аномальным обхождением ствола левой коронарной артерии от правого либо некоронарного синусов Вальсальвы. Следовательно, особое внимание должно уделяться молодым пациентам с болью в груди, похожей по описанию на ангинозную. Хирургические вмешательства являются наиболее подходящим методом лечения у пациентов с высоким риском ВСС. VI. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW) По данным современных исследований, у пациентов с синдромом WPWчастота ВСС составляет 0,15% в год. Основной причиной ВСС является переход ФП с быстрым желудочковым ответом в ФЖ. Выжившие после реанимации по поводу ВСС, как правило, характеризуются отсутствием симптомов, укорочением интервалов R-R (<250мс) во время пароксизма ФП, наличием множественных или заднеперегородочных дополнительных путей проведения. Электрофизиологическое исследование с возбуждением предсердий и определением интервалов R—R между предвозбувденными комплексами QRS имеет высокую чувствительность, но специфичность и значимость при определении положительного предиктора ограничены. У пациентов с высоким риском ВСС рекомендована катетерная абляция, в особенности у реанимированных после ФЖ или больных с клиническими проявлениями во время приступов ФП с быстрым ответом желудочков. VII. Брадиаритмии Установлено, что брадиаритмии являются причиной ВСС в 15—20% случаев. Факторами риска брадиаритмической смерти являются АВ блокада высокой степени с нарушениями внугрижелудочкового проведения, однако при наличии структурных изменений в сердце эти факторы могут предрасполагать к развитию тахиаритмий. Электрокардиостимуляция является средством выбора у пациентов группы высокого риска с брадиаритмией — она купирует симптоматику и может снизить летальность. Внегоспитальная реанимация Выживаемость после остановки сердца варьирует от 5 до 60% в зависимости от характеристик остановки сердца (т. е.: ВСС сердечной этиологии или нет; верифицированная или нет; фибрилляция желудочков или нет). На результат сердечно-легочной реанимации (СЛР) влияет не только успешность ее проведения, но и состояние пациента до начала СЛР. В настоящее время общепринятым считается тот факт, что время, прошедшее до электрической дефибрилляции, является единственным и наиболее значимым определяющим фактором выживаемости после остановки сердца. Инструкция к автоматическому наружному дефибриллятору позволяет проводить дефибрилляцию в случаях внегоспитальной ФЖ или ЖТ людьми немедицинских профессий, часто за много минут до прибытия бригады скорой помощи. Эта стратегия известна на Западе как «дефибрилляция, проведенная первым отреагировавшим», по принципу взаимопомощи. | |
|
| |
| Просмотров: 4488 | |
| Всего комментариев: 0 | |