Современное лечение остеопороза
| Современные методы лечения остеопороза ОСТЕОПОРОЗ Остеопороз — системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатии, характерными проявлениями которого являются снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. В настоящее время выделяют два основных типа остеопороза — первичный и вторичный. Первичный остеопороз наиболее распространен; отношение его частоты к частоте всех форм вторичного остеопороза достигает 4:1. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например,ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию остеопороза. К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии; ювенильный — остеопороз детей и подростков, идиопатический — остеопороз взрослых молодого и среднего возраста. Диагностика. Развитие остеопороза характерно для широкого круга заболеваний, многие из них легко диагностируются в процессе сбора анамнеза или при осмотре пациентов. При осмотре следует обратить внимание на увеличение ЩЖ, гепатомегалию, «кушингоид», кожную сыпь, желтуху, признаки гипогонадизма. На поиск этих заболеваний врача также должны настроить необычные проявления остеопороза, например, развитие остеопороза в возрасте до 50 лет и остеопороз у мужчин. Снижение МПКТ (минеральной плотности костной ткани), не соответствующее возрасту пациента, служит основанием для поиска вторичных факторов как у мужчин, так и у женщин. Для постановки диагноза по критериям ВОЗ необходимо направить пациента на денситометрическое обследование — измерение плотности костной ткани. При выявлении нормальных показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) — Т— критерий более 1 стандартного отклонения — необходимо объяснить женщине важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. При Т-критерии от 1 до 2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого необходимо к профилактическим мероприятиям добавить препараты кальция и витамина Д, а более 2 стандартных отклонений и наличии факторов риска — необходимо назначать антирезорбтивную терапию. В России в связи с отсутствием достаточного количества остеоденситометров в регионах врач должен заподозрить остеопороз при выявлении у пациента факторов риска. При осмотре должны настораживать низкий вес пациента, снижение роста в пожилом возрасте, появление кифоза позвоночника. Лечение Лечение остеопороза в первую очередь направлено на снижение риска остеопоретических переломов. Всем лицам в возрасте старше 60 лет рекомендуется потребление 800 ME витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки. Для оптимального лечения всех форм остеопороза с использованием любых антиостеопоретических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина D в качестве базовой терапии. Прием кальция и витамина D рассматривается как минимально необходимая терапия у всех пациентов, которым планируется проведение длительной глюкокортикоидной терапии. Весьма эффективными препаратами, лечение которыми приводит к увеличению костной массы и снижению риска переломов позвоночника, являются активные метаболиты витамина D (кальцитриол и особенно альфакальцидол). Наиболее эффективными антиостеопоретическими препаратами являются бифосфонаты, кальцитонин, эстрогены и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен и др.). Установлено, что эти препараты уменьшают риск первых и повторных позвоночных переломов и переломов бедра (бисфосфонаты, и, вероятно, кальцитонин) у женщин с остеопорозом (Т-индекс шейки бедра меньше <2,5). Однако эффективны ли эти препараты у лиц, имеющих менее выраженное снижение костной массы, пока неизвестно. Выбор того или иного препарата зависит от ряда сопутствующих факторов. Полагают, что гормонозаместительная терапия особенно показана женщинам, имеющим одномоментно факторы риска остеопороза и ИБС, включая женщин в перименопаузе, подвергнутых гистерэктомии. Монотерапия эстрогенами увеличивает риск рака шейки матки, молочной железы и венозных тромбозов, а сочетанная терапия эстрогенами и прогестероном - рака молочной железы и венозных тромбозов. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) позволяют снизить риск переломов позвоночника, в то время их эффект в отношении переломов других локализаций (включая шейку бедра) неизвестен. Ралоксифен не влияет на овуляцию и поэтому может применяться у женщин с остеопорозом, но сохраненным менструальным циклом. Однако его применение у беременных и кормящих женщин противопоказано. Как и при проведении ГЗТ, на фоне ралоксифена наблюдается увеличение риска венозных тромбозов. Наиболее эффективными антиостеопоретическими препаратами, несомненно, являются бифосфонаты (аледронат и ризедронат). Существенный побочный эффект бифосфонатов (наблюдается у половины пациентов) - поражение ЖКТ, проявляющееся «желудочными коликами» и изжогой. Применение бифосфонатов не рекомендуется у женщин детородного возраста. Весьма эффективный антиостеопоретический препарат - синтетический кальцитонин лосося, преимуществом которого перед гормонозаместительной терапией и терапией бифосфонатами является очень высокая безопасность, хорошая переносимость, аналыетический эффект. Это делает его особенно предпочтительным у женщин с болями в спине, связанными с остеопоретическими переломами позвоночника. Разберем наиболее употребительный препарат - миакальцик (синтетический кальцитонин лосося). Кальцитонин обладает рядом преимуществ: имеет доказанную безопасность, механизм действия физиологичен, рецепторы к нему найдены во многих областях организма человека. Миакальцик выпускается в двух формах; инъекционная - в дозе 100 ME и интраназальный спрей - в дозе 200 ME. Кальцитонин поддерживает гомеостаз кальция: он ингибирует резорбцию костной ткани за счет прямого влияния на остеокласты (клетки, разрушающие кость) и их предшественники. Наряду с этим миакальцик может контролировать активность остеобластов (клеток, образующих кость), он стимулирует образование кости in vitro, причем этот эффект опосредован действием на остеобласты. Кроме того, кальцитонин имеет как противовоспалительное, так и антиатеросклеротическое и аналгетическое действие. К антиостеопорозным средствам относится также остеогенон, получаемый из костной ткани животных, который останавливает (уменьшает) резорбцию костной ткани (тормозит остеокласты) и стимулирует костеобразование (активирует остеобласты). Все антиостеопорозные препараты эффективны только при длительном приеме. Сегодня не обойтись без стволовых клеток. Так, Mankani et al. (2001) показали, что пересаженная культура стромальных клеток костного мозга обладает отчетливым индуцирующим и оптимизирующим влиянием на течение остеоре паративных процессов даже там, где остеогенез в обычных условиях не происходит. Механизм этого явления - сочетание индуцирующего воздействия культуры стромальных клеток костного мозга на элементы с остеогенной детерминацией и непосредственное участие в остеогенезе трансплантированных стромальных клеток путем их дифференцировки в остеогенные клетки, а затем в остеобласты - продуценты костной ткани. Профилактика. Поскольку переломы позвоночника являются серьезными факторами риска повторных переломов и во многих случаях протекают бессимптомно, проведение рентгенологического исследования позвоночника показано всем лицам, имеющим факторы риска остеопороза. Существует относительно немного клинических факторов риска, которые могут быть успешно применены для активного выявления больных с остеопорозом. К наиболее существенным относятся преждевременная менопауза, длительное лечение ГКС, наличие некоторых заболеваний и переломов до 45 лет, низкий индекс массы тела (< 19 кг/м2) и семейный анамнез по переломам костей скелета. Если таких факторов риска больше двух, вероятность переломов возрастает на 30% и более в любом возрасте. Все эти факторы, а также выявление рентгенологических признаков остеопении и/или остеопороза - показания для более детального обследования пациентов и определения МПКТс помощью методов костной денситометрии. Выбор участка скелета для измерения МПКТ зависит от ряда факторов. У лиц старше 65 лет для диагностики остеопороза следует ориентироваться на МПКТ проксимального отдела бедра, а не позвоночника. | |
|
| |
| Просмотров: 11034 | |
| Всего комментариев: 0 | |