Современное лечение синкопальных состояний
| СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Распространенность синкопальных состояний столь велика, что обойти эту тему в настоящем издании было бы непростительно. Определение. Обморок, или синкопальное состояние, — это синдром, характеризующийся кратковременной и относительно внезапной потерей сознания, обычно сопровождающийся утратой мышечного тонуса и падением. После обморока сознание спонтанно, полностью и обычно быстро восстанавливается. Ретроградная амнезия, как правило, не характерна. Иногда в восстановительном периоде могут отмечаться утомление, слабость. Предсинкопальное состояние представляет собой ситуацию, при которой пациенты ощущают себя на грани утраты сознания. Клинические признаки предсинкопального состояния (например, головокружение) не всегда специфичны, обычно они схожи с симптомами, предшествующими полному обмороку. Патофизиология синкопальных состояний. Основной механизм синкопального состояния — кратковременная общая гипоперфузия мозга. Некоторым формам обморока может предшествовать появление общемозговых симптомов (например, головокружения, тошноты, потливости, слабости, зрительных расстройств), предупреждающих о скорой потере сознания. Факторы, приводящие к обмороку, различны у разных пациентов, но некоторые общие принципы достойны упоминания. Для полной потери сознания, как правило, достаточно прекращения мозгового кровотока на 6—8 с или уменьшения снабжения мозга кислородом как минимум на 20%. Классификация. Причины обмороков: 1. Нейрогенные обмороки (обусловлены рефлексами, вызывающими вазодилатацию и/или брадикарлию): вазовагальный обморок (простой обморок); обморок при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса; постпрандиальная гипотония; ситуационный обморок (при виде крови; при кашле, чихании; при стимуляции органов пищеварительного тракта — глотании, дефекации, висцеральной боли; при мочеиспускании или после него; при физической нагрузке или после нее: в других ситуациях, например, при игре на духовых инструментах, поднятии тяжестей); невралгия тройничного или языкоглоточного нерва. 2. Ортостатические обмороки (результат неспособности автономной нервной системы поддерживать сосудосуживающие механизмы, что приводит к ортостатической гипотензии, особенно при гиповолемни). 3. Гиповолемия: кровотечение, диарея, болезнь Аддисона; лекарственная ортостатическая гипотония (диуретики, антигипертензивные препараты). 4. Аритмические обмороки (причина — снижение сердечного выброса, который в этом случае часто не соответствует потребностям кровообрашения): нарушение автоматизма синусового узла (СССУ, регуляторная дисфункция синусового узла); нарушение предсердно-желудочкового проведения; парок- сизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии; наследственные синдромы (например, синдром удлиненного QT, синдром Brugada); нарушение работы имплантированного устройства (кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора); аритмии, вызванные лекарствами. 5. Обмороки при сердечно-сосудистой патологии (запросы кровообращения превышают возможности сердца): клапанные пороки сердца; острый инфаркт миокарда/ИБС; обструктивная кардиомиопатия; предсердная миксома; острое расслоение аорты; болезни перикарда/тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии/легочная гипертензия. 6. Обмороки при идиопатической артериальной гипотензии (обусловлены исходно низким системным артериальным давлением): цереброваскулярные обмороки (обмороки вследствие кратковременной ишемии ствола головного мозга, протекающей без очаговой неврологической симптоматики); атеросклероз позвоночных артерий в сочетании с шейным остеохондрозом; синдромы подключично-лозвоночного обкрадывания (могут вызвать обморок, когда кровеносный сосуд должен одновременно питать как верхнюю конечность, так и часть мозга); патологическая извитость брахиоиефальных сосудов; аномалии строения кранио-цервикального перехода (например, синдром «Сикстинской капеллы»). Распространенность обмороков. Стратификация риска. Во Фрамингемском исследовании на протяжения 26-летнего периода наблюдения установлено, что, по крайней мере, один синкопальный эпизод имел место приблизительно у 3% мужчин и 3,5% женщин. В некоторых группах населения обмороки отмечены в 15—25% случаев. В пожилом возрасте частота встречаемости обмороков составляет, по крайней мере, 6% в год, распространенность их достигает 10%. Приблизительно у 35% пациентов обмороки на протяжении трех лет наблюдения повторяются, причем 82% повторных эпизодов происходят в первые два года. Больные с повторными обмороками имеют ограниченный функциональный статус, подобно пациентам с другими хроническими болезнями. Смертность пациентов с кардиогенными обмороками на протяжении года была существенно выше (18—33%), чем у больных с некардиальными причинами (0—12%) или обмороками неясной этиологии (6%). Диагностика. Тактика обследования. Обследование больного с синкопальным синдромом должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, включающего измерение АД в ортостазе. Обязательна съемка 12 отведений ЭКГ. В ходе первичного обследования должны быть получены ответы на три ключевых вопроса: Является ли бессознательное состояние обмороком? Есть ли у пациента заболевание сердца? Имеются ли в анамнезе клинические особенности, с помощью которых можно предположить диагноз? Дифференциация истинного обморока от других «несинкопальных» состояний вообще является первым диагностическим шагом и влияет на последующую тактику обследования. Первичное обследование может привести к определенному или предполагаемому диагнозу или не дать никакого результата. В этом случае прибегают : к термину «обморок неясной этиологии». Если при первичном обследовании возникает , подозрение на органическое поражение сердца или выявляются изменения на ЭКГ, этой группе больных рекомендовано кардиологическое обследование, включающее эхокардиографию, нагрузочный тест и мероприятия, направленные на обнаружение аритмий, — холтеровское мониторирование или электрофизиологическое исследование. Если такое обследование не дает результатов, в случаях повторных или тяжелых синкопальных состояний рекомендована диагностика, принятая при нейрогенных и ортостатических синдромах. Она включает проведение массажа каротидного синуса и тилт-теста. Массаж каротидных синусов рекомендован пациентам старше 40 лет с обмороками, этиология которых остается неясной. Во время массажа обязательны непрерывный контроль ЭКГ и АД. Продолжительность массажа от 5 до 10 с. Массаж должен выполняться как в положении пациента лежа на спине, так и в вертикальной позиции. У пожилых лиц предварительно проводится более деликатное воздействие — прижатие сонной артерии в те же сроки. Результат считается положительным, если синкопальные симптомы воспроизводятся во время или сразу после массажа в результате асистолии более 3 с и/или падения систолического АД на 50 мм рт. ст. и более. В этом случае, при отсутствии другого конкурирующего диагноза этиология обморока может считаться установленной. Тилт-тест. После пятиминутного отдыха в горизонтальном положении больной укладывается на 45 минут на стол с углом наклона от 60 до 70 градусов. Моментом окончания теста является провокация предобморока либо истечение запланированного времени наклона стола. Тест считается положительным, если удалось спровоцировать предсинкопальные симптомы. Оценка результатов тилт-теста: Тип 1. Смешанный. Во время обморока ЧСС уменьшается, однако составляет не менее 40 ударов в мин, либо урежается менее 40 уд./мин, но это длится не более 10 сек. Падение АД опережает урежение ЧСС. Тип 2А. Кардиоингибиция без асистолии. ЧСС уменьшается до уровня менее 40 уд./мин, что длится более 10 с, однако не наблюдается асистолии более 3 с. Снижение АД опережает урежение ЧСС. Тип 2В. Кардиоингибиция с асистолией. Асистолия длится более 3 сек. Снижение АД совпадает с урежением ЧСС или опережает его. Тип 3. Вазодепрессия. Во время обморока ЧСС не уменьшается более чем на 10% от исходной. Исключение 1. Хронотропная недостаточность. В ортостазе увеличение ЧСС составляет менее 10% от исходной. Исключение 2.Чрезмерное повышение частоты сердечных сокращений. В ортостазе ЧСС увеличивается более чем на 130 уд./мин. Тилт-тест не показан для оценки эффективности лечения; при единичных обмороках без травматизации и высокого риска последствий; при четких клинических вазовагальных симптомах, позволяющих установить диагноз, когда подтверждение нейрогенного механизма не изменило бы тактику ведения. Мониторирование электрокардиограммы. Холтеровское мониторирование показано пациентам как с установленным, так и с неустановленным заболеванием сердца и синкопальными эпизодами, если предполагается высокая вероятность выявления аритмии, вызывающей обморок. ЭКГ-мониторирование диагностически значимо, если доказана связь обморока с бради- или тахиаритмиями. ЭКГ-мониторирование исключает аритмическую причину, если обморок возникает на фоне синусового ритма. При отсутствии синкопальных эпизодов при повторном холтеровском мониторированил и сохранении представления об аритмической природе обморока рекомендовано дополнительное обследование (использование систем длительного ЭКГ-мониторирования, электрофизиологическое исследование). Чреспище водное электрофизиологическое исследование показано для выявления суправентрикулярных тахикардии с высокой частотой сердечных сокращений у пациентов с «синкопальным» анамнезом на фоне сердцебиений, или с изменениями на электрокардиограмме, и/или с заболеванием сердца, или в случае внезапной смерти у родственников; для оценки функции синусового узла и АВ проведения у больных с обмороками, вероятно связанными с брадиаритмией. Инвазивное электрофизиологическое исследование показано при подозрении на аритмический обморок, если при чреспищеводной электрокардиостимуляции не инициируется суправентрикулярная тахикардия, или предполагается связь обморока с желудочковой тахикардией, или предполагается наличие преходящей АВ блокады высокой степени у пациентов с бифасцикулярной блокадой. Отрицательный результат ЭФИ не может полностью исключить аритмическую причину обморока; если аритмия все-таки вероятна, рекомендовано дальнейшее обследование. С другой стороны, положительный результат ЭФИ в зависимости от клинического контекста не обязательно может трактоваться в качестве причины обморока. Синкопальные эпизоды, возникающие во время физической нагрузки, требуют проведения специального теста. Тест с физической нагрузкой является положительным, если во время или сразу после нее воспроизводится обморок, а также регистрируются электрокардиографические и гемодинамические изменения. Тест с физической нагрузкой является положительным, если во время нагрузки даже при отсутствии обморока развивается АВ блокада второй степени типа Мобиц II или полная поперечная блокада. Лечение. Основные задачи лечения пациента с обмороком могут трактоваться широко: от предотвращения рецидивов обмороков до уменьшения риска смерти. Лечение должно назначаться с учетом этиологии заболевания, риска смерти, риска физических или эмоциональных травм при повторных обмороках, профессии пациента, эффективности, безопасности и возможных побочных эффектов терапии. Пациенты с единичными рефлекторными обмороками без высокого риска травматизации себя и окружающих в лечении не нуждаются. В случае кардиоингибиторных обмороков назначение b-адреноблокаторов противопоказано, так как они могут усугублять брадикардию. Для лечения пациентов с ортостатической гипотензией важна постановка основного диагноза. Некоторые положения терапии несмотря на патогенетические различия ортостатического и нейрогенного синдромов являются общими. Это касается, например, отказа от провоцирующих агентов (мочегонных, вазодилататоров, алкоголя); исключения провоцирующих и триггерных моментов (резкого вставания и длительного стояния, а также лежания в дневные часы, высокой температуры среды, натуживания, гипервентиляции, значительного напряжения и т. д.); коррекции причинного заболевания при первичной и вторичной автономной недостаточности, гиповолемии; повышенного потребления соли и жидкости (до 2—2,5 л вдень). В случае неэффективности немедикаментозных методов в качестве дополнительной меры может быть показана фармакотерапия. При ортостатическом обмороке рекомендованы назначение флудрокортизона (0,1-0,2 мг в день); сон с приподнятым головным концом кровати; использование абдоминальных бандажей и/или эластических колготок; использование портативных сидений; частый прием небольших объемов пищи; применение приемов типа скрещивания ног и сидения на корточках; специальные упражнения для ног и брюшного пресса; назначение мидодрина. При обмороках, связанных с СССУ и/или нарушением атриовентрикулярного проведения, когда имеется подтверждение связи брадиаритмии с обмороком, показана электрокардиостимуляция. При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, приводящей к обмороку, выполняется катетерная аблация. В случае обмороков в результате желудочковой тахикардии рекомендована антиаритмическая терапия (предпочтительнее III класс антиаритмических средств, особенно амиодарон). При некоторых формах тахикардии (расположение очага аритмии в области выносящего тракта правого желудочка) методом выбора является катетерная аблация. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана при синкопальном состоянии в результате документированной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков без возможности коррекции причин (например, лекарственно-зависимых). Следующим показанием для имплантации может быть недокументированный обморок, вероятно, вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции при предшествующем инфаркте миокарда и индуцируемой устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии с серьезными гемодинамическими последствиями, а также отсутствие какого-либо конкурирующего диагноза как причины обморока. Лечение других форм синкопального синдрома должно быть направлено на конкретное причинное заболевание или его следствия. В условиях стационара нужно лечить аритмии сердца как причину обморока; обморок из-за ишемии миокарда, вследствие сердечно-сосудистой патологии; при инсульте или очаговой неврологической симптоматике; при кардиоингибиторном типе нейрогенного обморока для запланированной имплантации кардиостимулятора. | |
|
| |
| Просмотров: 9428 | |
| Всего комментариев: 0 | |