Современное лечение ревматической лихорадки
| РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Ревматическая лихорадка (РЛ) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в ССС, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, преимущественно молодого возраста в связи с фарингеальной инфекцией, обусловленной стрептококком группы А. По МКБ-10 100 Ревматическая лихорадка; I01 Ревматическая с вовлечением сердца; I02 Ревматическая хорея (хорея Сиденгема). Согласно техническому докладу ВОЗ (1988), РЛ рассматривается как острый воспалительный процесс, ассоциированный с гемолитическим стрептококком группы А. Возможен вариант прогрессирующего воспаления, при котором продолжительность активного периода более 6 мес. Хронический, а также и рецидивирующий вариант РЛ не рассматривается. Эпидемиология. Частота заболевания в России составляет 0,18 на 1000 детей, в США — в 4 раза меньше (0,04-0,05). Частота пороков — 0,6—0,7 на 1000 населения. Этиология. Этиологическим фактором РЛ является b-гемолитический стрептококк группы А, Стрептококк выполняет роль пускового механизма, источника антигенемии. b-гемолитический стрептококк группы А имеет особый ревматогенный фактор, определяющий развитие РЛ. На первый план выходит понятие о сочетании иммунологического статуса хозяина и наличие возбудителя (стрептококка). Обнаружены аллоантиген В-лимфоцитов — генетический маркер восприимчивости к ревматизму, семейная отягощенность по данному заболеванию, общность фенотипа HLA, в частности группы В-5 (по Москве - HLA A11, B-27, В-35, CW-2, CW-3, DR-5, DR-7). Патогенез. Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка. Из более чем 80 известных разновидностей М-проте- ина так называемыми ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител — антистрептолизина О и S, антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др. Особенности патогенеза РЛ обусловлены схожестью антигенной структуры (Fc-фрагментов) стрептококка группы А н кардиомиоцитов, формированием аутоиммунных реакций, в частности, реагирующих антигенов возбудителя. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия). Клинические проявления. Характерно развитие острого ревматического кардита. Вовлекаются эндокард, мышечный слой, перикард. Основные проявления — обычные симптомы миокардита (повышение температуры тела, тахикардия, возможна дилатация сердца). Эндокардит клинически характеризуется неспецифическими симптомами: повышением температуры тела, учащением сердечных сокращений. Наиболее убедительно для поражения эндокарда — формирование порока и, следовательно, появление шума порока. Перикардит, как правило, фибринозный, поэтому нет симптомов выпота, а появляется шум трения перикарда, ограниченный во времени. Острый ревматический полиартрит характеризуется преимущественно экссудативным воспалением. Вовлекаются крупные суставы. Поражения симметричны, типична летучесть болей и все характерные черты острого воспаления, т. е. припухлость, гиперемия (покраснение), нарушение функций и боли в суставах. Подкожные узелки — безболезненные возвышения, локализующиеся обычно на руках на внутренней поверхности предплечья, на ногах вокруг лодыжек. Возможно развитие хореи — судорожного синдрома, характеризующегося нерегулярными подергиваниями, нарушениями эмоциональной сферы. Подобные расстройства могут быть при различных заболеваниях ЦНС. Краевая, или кольцевая, эритема встречается у взрослых в 2% случаев, у детей чаще, характеризуется бледнорозовыми высыпаниями с четко очерченным наружным кольцом и бледным центром. Неспецифические проявления, связанные со стрептококковой инфекцией: лихорадка, астенизация, интоксикация (соответствующие изменения при лабораторных исследованиях). Диагностика. (ВОЗ, 1992 в модификации АРР (2003)). Рассматривают две группы симптомов: большие и малые. К большим относят кардит, полиартрит, хорею, кольцевую эритему и подкожные ревматические узелки. Малые признаки — лихорадка, артралгии, предшествующая РЛ или наличие порока, изменения на ЭКГ, присущие миокардиту. Наличие двух больших и одного малого или двух малых симптомов делает диагноз РЛ достоверным, наличие одного большого и двух малых — вероятным. Остановимся на главном симптоме РЛ — кардите. По рекомендации Американской кардиологической ассоциации (АКА) основным критерием ревмокардита считается вальвулит, проявляющийся органическим сердечным шумом в сочетании с миокардитом и/или перикардитом. Ведущий симптом ревматического вальвулита — длительный дующий, связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации. Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно на ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического «щелчка» и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана. Функциональные шумы, встречающиеся у здоровых лиц (особенно у детей и подростков), отличаются от органических отсутствием связи с I тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром. Эти шумы непостоянны и меняются по характеру в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Обычно они бывают двух типов: дующий шум выброса, выслушиваемый лучше всего над легочной артерией, и низкочастотный музыкальный шум, слышимый по левому краю грудины. Первый из этих шумов часто проводится в область шеи и может напоминать шумы при стенозе устья аорты. Второй часто проводится к верхушке и нередко может быть ошибочно принят за таковой при недостаточности митрального клапана. Митральная регургитация и дилатация сердца приводят к появлению III сердечного тона в результате быстрого сброса крови из предсердия в желудочек во время диастолы. При ревмокардите с митральной регургиталией часто за III тоном следует (или заглушает его) низкочастотный мезодиастолический шум, выслушиваемый лучше всего в положении больного лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Подобный шум встречается при других формах острого кардита, сформировавшейся выраженной митральной регургитации, пороках сердца, сопровождающихся сбросом крови «слева направо», гипертиреозе и тяжелых анемиях. Этот шум необходимо дифференцировать от низкочастотного нарастающего громкого верхушечного пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что уже свидетельствует не об остром кардите, а о сформировавшемся митральном стенозе. Одним из симптомов острого ревмокардита может быть базальный протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации. Он начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер и лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед. Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для острого ревматического кардита, но не исключает наличие последнего. Этап лабораторной диагностики необходим для уточнения активности процесса, тяжести острого воспаления. Определяются неспецифические показатели воспаления (ускорение СОЭ, наличие С-реактивного белка, повышение концентрации комплемента). Выявляются признаки «участия» стрептококка: рост титра антистрептолизина О и S (положителен у 80% больных), антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антистреп- тодезоксирибонуклеазы, антистрептозим-тест (в норме до 200 усл. ед., при РЛ повышается у 95% больных). При РЛ повышение титров только антистрептолизина О наблюдается в 80% случаев, а при использовании как минимум трех типов (антистрептолизин О, антидезоксирибонуклеаза В, антистрептогиалуронидаза) — до 95-97%. Убедительно определение так называемого сердечно-реактивного антигена иммунофлюоресцентным методом. Дифференциальный диагноз РЛ проводят на основании клинической картины в целом и выраженности отдельных синдромов. Следует исключать РА, реактивные энтеро- и урогенные артриты, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ, инфекционный эндокардит, болезнь Лайма, сывороточную болезнь, вирусный миоперикардит и др. Большинство перечисленных заболеваний можно достаточно точно диагностировать при тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе, детальном анализе клинической симптоматики и применении соответствующих методов обследования. Примеры клинического диагноза: 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит, мигрирующий полиартрит НК 1(ФК1). 2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК0(ФК0). 3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НКIIА (ФКII). 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК О (ФК 0). 5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III). Хроническая ревматическая болезнь сердца — не синоним хронического ревматизма или даже просто ревматизма или рецидивирующего ревматизма (авторы). Все эти термины ушли в прошлое, хотя и продолжают путать врачей. Течение. РЛ — острое заболевание, продолжительность которого составляет в среднем 6— 12 нед, максимальный срок — 6 мес. Еще раз подчеркнем: в соответствии с рекомендациями АКА повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод РЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного ревматического порока сердца, когда диагностика ревмокардита в значительной степени затруднена) предположительный диагноз повторной атаки РЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с РПС (в первую очередь инфекционного эндокардита). Прогноз РЛ определяется исключительно характером формирующегося порока, его локализацией, тяжестью и характером нарушения гемодинамики. Лечение. Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились - по-прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками. Вопросы назначения конкретного антибиотика и пути его введения должны решаться лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации. Предпочтительно назначение бензилпенициллина в суточной дозе 1 500 000-4 000 000 ЕД в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин — 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед). Возможен 10-дневный курс лечения оральными пенициллинами. На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин в дозе 1—1,5 г/сут в течение 10 дней. При непереносимости b-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов: спирамицин (ровамицин) 6-9 млн ME за 2—3 приема, длительность курса 5—8 дней; азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин (в дозе 0,25—0,5 г внутрь через 4—6 ч в течение 5—8 дней), либо комбинированных препаратов (амоксициллин-клавунат, ампициллин-сульбактам), либо оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефиксим). В качестве нового средства профилактики и этиотропного лечения стрептококковой инфекции рекомендован томицид. Препарат представляет собой антагонистическую субстанцию, основным действующим началом которой является бактериоциноподобное вещество (смесь лизатов бактерий), оказывающее ингибирующее действие на многие микроорганизмы, в том числе стрептококки. Аналогичным действием обладает имудон (таблетки), представляющий собой поливалентный комплекс, в состав которого входят вещества, действующие на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие воспалительный процесс в полости рта. Активным действующим компонентом препарата является смесь лизатов бактерий: 50 мг сухого вещества для местного применения. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению содержания лизоцима и секреторного IgA в слюне, а также иммунокомпетентных клеток. Препарат показан при остром и хроническом фарингите, хроническом тонзиллите, стоматите, до и после тонзиллэктомии, при удалении зубов. Суточная доза препарата 8 таблеток, которые рассасываются во рту с интервалом 2—3 ч. Средняя продолжительность лечения 10 дней. Глюкокортикоиды применяют в случае тяжелого, угрожающего жизни кардита (панкардита), при максимальной, а в ряде случаев и умеренной степени активности процесса с выраженным экссудативным компонентом воспаления. ГКС не применяют при минимальной степени активности ревматического воспаления и слабо выраженном кардите. Чаще из данной группы препаратов используют преднизолон. Начальная доза препарата составляет 0,5-0,6, максимально — 1,0 мг/кг массы тела, обычно не более 30—40 мг/сут. Терапевтическая доза назначается примерно в течение 2 нед до достижения выраженного клинико-лабораторного улучшения. Затем дозу снижают по 2,5—5,0 мг один раз в 5—7 дней до полной отмены препарата. При снижении дозы преднизолона необходимо назначить НПВП для продления противовоспалительного лечения до 9—12 нед. Стихание явлений уже через 6 нед наблюдается у 70% больных. В случаях развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании преднизолона (40—60 мг/сут). Длительность терапии преднизалоном — 2—3 нед, НПВП — 6 нед. Учитывая влияние ГКС на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, показано назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина и поливитаминов. Надо иметь в виду, что доказательств того, что использование ГКС в терапии пациентов с РЛ обеспечивает длительный эффект профилактики поражений сердечно-сосудистой системы, нет. Дело в том, что слишком широкое использование ГКС проходит без необходимых рандомизированнных контролируемых исследований. В более легких случаях можно воспользоваться только НПВП — вольтареном, индометацином, диклофенаком (наиболее предпочтителен) с начальной дозой 150 мг/сут. По-видимому, настало время обсудить замену традиционных НПВП селективными ингибиторами циклооксигеназы II — нимесулидом (найс), мелоксикамом (мовалис), целекоксибом (целебрекс). Однако убедительных работ, в которых показана эффективность этих препаратов при РЛ, мы не нашли. При вялом течении возможно назначение делагила (в суточной дозе 0,25 г) или плаквенила (в суточной дозе 0,2 г), эти препараты рекомендуются и для пролонгированного лечения. При наличии хореи важны полный психический и физический покой. Целесообразно использовать седативные препараты и транквилизаторы (диазепам и аминазин). Возврат к привычной физической активности возможен при улучшении общего состояния пациента, не ожидая полного исчезновения хореиформных движений. Тяжелые осложнения или выраженные неврологические последствия редки. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают СГ и диуретики. Назначение этих препаратов (в сочетании с противовоспалительными средствами) оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне РПС. В случаях развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут). Одновременно хотелось бы предостеречь от назначения ГКС больным с РПС и ХСН без явных признаков ревмокардита. Учитывая, что СН у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение ГКС может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце. Учитывая возможное воздействие ГКС на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной РЛ на фоне РПС, показано назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина и поливитаминов. Профилактика. Первичная профилактика РЛ — своевременная диагностика и адекватная терапия активной стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит). Лицам с отягощенной наследственностью показано 5-дневное лечение бензилпенициллином в указанных дозах с последующей однократной инъекцией бензатин бензилпенициллина. Рекомендовано применение амоксициллина — 1—1,5 г/сут в течение 10 дней. По окончании курса лечения РЛ сразу же начинается ее вторичная профилактика, направленная на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривающая регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин—пенициллина). Применение данного препарата в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4—12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных РПС. У больного 3—4 раза в году определяют AT к сердечно-реактивному антигену. В периоды нарастания титра AT проводят бициллинопрофилактику. Иммунопрофилактика. Проводится иммунизация против стрептококка группы А. Синтезирована вакцина, которая будет содержать эпитопы М-протеинов «ревматогенных» штаммов стрептококков, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики РЛ целесообразно в первую очередь у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию. | |
|
| |
| Просмотров: 8117 | |
| Всего комментариев: 0 | |