Современное лечение первичной легочной гипертензии
| ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Первичная легочная гипертензия (болезнь Айерсы, ПЛГ) является заболеванием неизвестной природы, при котором среднее давление в легочной артерии в покое превышает 25 мм рт. ст., а во время физической нагрузки более 30 мм рт. ст., при этом давление заклинивания в легочной артерии остается в норме. Описан синдром Айерсы — легочная гипертензия, которая может развиться при любом заболевании, приводящем к развитию хронического легочного сердца: ХОБ с выраженным пневмофиброзом, рецидивирующей ТЭЛА, первичной легочной гипертензии, легочных васкулитах, распространенных бронхоэктазах, кистозной гипоплазии легких и т. д. Эпидемиология. ПЛГ является редким заболеванием (1 случай на 2 млн в год), которым чаще страдают женщины молодого возраста, хотя оно может наблюдаться у мужчин, детей и пожилых. Этиология ПЛГ неизвестна. Обсуждаются вопросы этиологической роли нарушений гормонального баланса, генетических дефектов, нарушений метаболизма серотонина и других факторов. Описаны единичные семейные случаи заболевания (примерно 6%). Вертикальная передача в некоторых семьях указывает на действие одного доминантного гена. Изучается роль локуса 27-с хромосомы 2q31-q32 в трансмиссии семейной формы ПЛГ. Патогенез. Причиной повышенного давления в легочной артерии становятся изменения мелких сосудов легких, что приводит к повышению сопротивления кровотоку в этих сосудах. Это, в свою очередь, ведет к повышению нагрузки на правый желудочек с его последующей гипертрофией, дилатацией и в конечном итоге — к развитию СН. Высокая легочная АГ, обычно равная АД в большом круге кровообращения, сопровождается атеросклеротическими и фиброзными изменениям ветвей легочной артерии, избыточным образованием артериовенозных шунтов и склерозированием альвеолокапиллярных мембран. Причина первичной ЛГ — повреждение эндотелия легочных сосудов. В последнее время выявлен ген семейной первичной ЛГ (BMPR-H), регулирующий рост и пролиферацию клеток и локализованный на 2q33 хромосоме. Наследование заболевания происходит по аутосомно-доминантному типу. В литературе описываются возможные факторы риска развития первичной ЛГ. Прием некоторых анорексигенных препаратов (например, фенфлюрамина) способствовал возникновению первичной ЛГ у ряда пациентов. Описаны спорадические случаи, свидетельствующие о связи между возникновением первичной ЛГ и беременностью. К развитию вторичной ЛГ приводят врожденные пороки сердца, коллагенозы, наличие тромба в легочной артерии, длительное повышение давления в левом предсердии, гипоксемия, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). При вторичной ЛГ встречаются тромбоз и другие изменения легочных вен. Расстройства кровообращения в малом круге значительно превышают выраженность нарушений функции внешнего дыхания. Вследствие выраженной гипоксемии и гиперкапнии развивается компенсаторный эритроцитоз. Обнаружены нарушения в системе гемостаза, которые приводят к тромбозу. Наследственные нарушения тромбообразования, например, дефицит антитромбина III или кофактора гепарина II, могут также предопределять возникновение семейных случаев ПЛГ. Нарушение реологических свойств и агрегатного состояния крови приводит к ухудшению внутриорганной микроциркуляции, тканевой гипоксии, последствием чего имеют место расстройства центральной и периферической гемодинамики. Вследствие этого происходит прогрессирование признаков легочно-сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений, с частым развитием ДВС-синдрома. Морфологические изменения. При ПЛГ описаны гипертрофия медии, концентрический фиброз интимы, некротизирующий артериит, плексиформные, тромботические и веноокклюзионные изменения. Данная патология не специфична для ПЛГ, так как может наблюдаться и при многих формах вторичной легочной гипертензии. Часто перечисленным изменениям сопутствуют гипертрофия и гиперплазия гладких мышц легочных артерий, что также вносит существенный вклад в повышение легочного сосудистого сопротивления. Возможна легочная микротромбоэмболия. Клинические проявления. Ведущая жалоба пациента — одышка в покое, нарастающая при малейшей физической нагрузке. Резкая слабость и головокружения являются следствием гипоксемической энцефалопатии. Характерны неинтенсивные, но часто довольно упорные боли за грудиной и слева от нее, связанные с перерастяжением легочной артерии или относительной недостаточностью кровоснабжения гипертрофированного миокарда. Выраженность кашля и характер отделяемой мокроты зависят от основного заболевания, их может не быть при первично сосудистом поражении. Возможны загрудинные ангинозноподобные боли, также чаще всего связанные с физической нагрузкой, изредка — кровохарканье. Появление синкопальных состояний считается неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о снижении церебрального кровотока. При объективном исследовании определяется резчайший («чугунный») цианоз, расширение относительной сердечной тупости вправо, резко усиленный (сотрясающий) сердечный толчок. Над легочной артерией выслушивается акцент II тона, возможно появление диастол и ческого и (или) систолического шума. Правожелудочковая СН проявляется набуханием шейных вен, увеличением печени, положительным симптомом Плеша, отеками. Диагноз ПЛГ ставится методом исключения. Болеют чаще молодые женщины, типичные жалобы — одышка, утомляемость, приступы сердцебиения, иногда обмороки. Обследование включает рентгенографию грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, пробу с физической нагрузкой, ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию, катетеризацию легочной артерии. В ряде случаев показана ангиопульмонография. Характерно сочетание резко выраженного цианоза, не соответствующего относительно умеренным изменениям показателей функции внешнего дыхания, одышки,полицитемии, легочной АГ и гипертрофии правых отделов сердца. Исследование крови: эритроцитоз, повышение гематокритного числа, гипоксемия и гиперкапния. ЭКГ: признаки гипертрофии правого предсердия, а также правого желудочка с его систолической перегрузкой. Существуют положительные корреляции между амплитудой зубца Я в отведении V1, соотношением R/S в V1 и уровнем систолического давления в ЛА. Амплитуда Rв V1 больше, чем 1,2 MV, соответствует систолическому давлению в ЛА, превышающему 90 мм рт. ст. с чувствительностью 94 и специфичностью 47%. ЭхоКГ и катетеризацию сердца проводят для исключения пороков сердца (выявляют дисфункцию левого желудочка, сброс слева направо, митральный стеноз). Если во время ЭхоКГ определяется систолическое давление в правом желудочке от 75 до 85 мм рт. ст. при нормальном функционировании левого желудочка, то можно диагностировать развитие ЛГ. Рентгенологическое исследование: усиленная пульсация легочного ствола и крупных ветвей легочной артерии, выбухание легочного ствола, увеличение диаметра крупных ветвей легочной артерии, обеднение или отсутствие легочного рисунка в периферических отделах легочных полей. Признаков венозного застоя в легких нет. При зондировании сердца в случае ПЛГ определяется высокое систолическое и диастолическое давление в легочной артерии и правом желудочке при нормальном легочно-капиллярном давлении. Считается, что при ПЛГ очень высокие цифры давления в легочной артерии (более 75 мм рт. ст.), которые не встречаются при иных заболеваниях, сопровождающихся вторичной легочной гипертензией. Для постановки диагноза ПЛГ необходимо исключить вторичные причины легочной гипертензии, такие как тромбоэмболическая болезнь, врожденные пороки сердца, паренхиматозные заболевания легких, синдромы нарушения дыхания во время сна, системные заболевания соединительной ткани, легочные васкулиты, применение различных препаратов и субстанций (анорексигенные препараты, L-триптофан, токсическое рапсовое масло, кокаин), ВИЧ-инфекция, портальная гипертензия. Течение прогрессирующее. Прогноз при болезни Айерсы неблагоприятный. Лечение. Выбор лекарственных препаратов, доступных для терапии ПЛГ, в настоящее время довольно ограничен. Системные вазодилататоры, такие как БКК, могут приводить к снижению АД в легочной артерии и улучшению функции правого желудочка. У больных, «отвечающих» на прием БКК снижением легочного давления, прогноз значительно лучше, чему больных, не реагирующих на данный класс препаратов. При ПЛГ используются очень высокие дозы БКК: 40—180 мг нифедипина или 120—360 мг дилтиазема. К сожалению, лишь 20—30% больных имеют положительный ответ на вазодилататоры. Серьезным препятствием для подбора эффективной дозы БКК при ПЛГ является развитие значительных побочных эффектов: системной гипотензии и тахикардии. При отсутствии эффекта необходим подбор других препаратов. Антагонисты рецепторов эндотелина. Это относительно новое, только разрабатываемое направление в лечении легочной гипертензии. Эндотелин — растворимый пептид, регулирующий кровоток на уровне микрососудов и микроциркуляторного русла. Эндотелин индуцирует увеличение содержания ионов кальция, ведущих к вазоконстрикции. Синтезирован препарат бозентан (траклер), который является антагонистом рецепторов эндотелина в клетках сосудов. Проводится испытание данного препарата при лечении тяжелых форм легочной гипертензии в рамках специальной программы. Оксид азота активирует гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках легочных сосудов, повышается уровень цикло-ГМФ и снижается внутриклеточное содержания кальция. В результате происходит снижение тонуса резистивных сосудов малого круга. Оксид азота применяется в виде ингаляций. Вследствие этого происходит быстрое соединение данного вещества с гемоглобином, предотвращается попадание оксида азота в системный кровоток и развитие артериальной гипотонии. Поэтому оксид азота считается селективным вазодилататором, действующим исключительно на сосуды малого круга кровообращения. В настоящее время разработаны методики длительного назначения оксида азота. Созданы специальные портативные ингаляционные системы. Лечение проводится в течение нескольких недель, но имеются сообщения о более длительном назначении препарата — до 1—2 лет. Техника назначения N0: возможно назначение газа через носовые канюли, либо через лицевую маску, однако для точного титрования дозы необходимо использование мониторинга вдыхаемой смеси при помощи анализаторов NO/N02. Простагландины. Обладают сильным сосудорасширяющим действием, являются эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов. Достоинство применения этих препаратов при легочной гипертензии заключается в их относительно селективном воздействии на легочные сосуды, а также в антитромбоцитарном действии. Недостаток — необходимость длительного внутривенного введения, поскольку период полураспада этих препаратов очень короткий. Препараты простагландинов применяются в тяжелых ситуациях при первичной легочной гипертензии, у больных вторичной формой с выраженной облитерацией легочных сосудов, к примеру, при системной склеродермии. Простагландин Е-1 (альпростадил, вазапростан) назначается в начальной дозе — 5—10 нг/кг/мин, в дальнейшем постепенно увеличивается до 30 нг/кг/мин; эпопростенол — начальная доза 4 мг/кг/мин, при длительном применении 1—2 мг/кг/мин; трепростинил — начальная доза 1,25 нг/кг/мин с постепенным повышением, но не более 40 нг/кг/мин. Простациклин — 2—24 нг/кг/ мин. Побочные реакции — системная гипотония, боли в сердце, головные боли, боли в животе, покраснение лица и конечностей, тошнота. Одним из наиболее мощных и эффективных лекарственных средств для терапии больных ПЛГ является простациклин (PGI2), который назначается в виде длительной (годами!) в/в инфузии. Кроме снижения давления в системе легочной артерии препарат обладает также антипролиферативным и антиагрегантным эффектами, что препятствует развитию ремоделирования сосудистой стенки. Годовой курс терапии простациклином стоит около 25 тыс. долл. США. Трансплантация легких — последнее средство в далеко зашедших случаях. Выполняют трансплантацию одного легкого или комплекса сердце-легкие. Показания: III-IV функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, среднее давление в правом предсердии выше 10 мм рт. ст., среднее давление в легочной артерии >50 мм рт. ст.; сердечный индекс <2,5 л/мин/м2. Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость после трансплантации составляет 67, 61 и 51% соответственно. Лечение и профилактика вторичной легочной АГ идентичны таковому для легочного сердца. | |
|
| |
| Просмотров: 10211 | |
| Всего комментариев: 0 | |