Современное лечение острого пиелонефрита
| ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Острый пиелонефрит — острое катаральное и/или гнойное (апостематозное) воспаление. Острый пиелонефрит чаще формируется у молодых женщин и проходит через 10—20 дней после короткого курса антибиотиков. У мужчин, детей и «иммуноскомпроментированных» лиц тяжесть и продолжительность пиелонефрита зависит в большей мере от общего преморбидного состояния пациента и адекватности лечения, чем от инфицирования. Этиология. Ятрогения — инструментальное исследование мочевого тракта — важнейший фактор [Fukuoka H. et al., 1992]. Кандидоз верхних отделов мочевого тракта обычно возникает вследствие гематогенного распространения. В некоторых сообщениях, однако, описываются острые пиелонефриты грибковой этиологии и папиллярный некроз, при которых первичным очагом инфекции являлся, как полагают, мочевой пузырь. Предположительно данные осложнения развивались на фоне существовавшей определенное время бессимптомной кандидурии. Клинические проявления. Общие симптомы: ознобы, лихорадка, обильное потоотделение, головная боль, различной выраженности миалгии, артралгии. При тяжелой интоксикации возможны тошнота, рвота. Описанная картина отражает наличие острого инфекционного заболевания и может характеризоваться более определенными симптомами основного (подлежащего) воспалительного процесса. В анамнезе больных острым гематогенным пиелонефритом могут быть указания на перенесенные ангины, грипп, другие инфекции. Как и при каждой острой инфекции, температурная кривая характеризуется быстрым подъемом, может быть постоянной или интермиттирующей. Ознобы повторяются, за ними следуют проливные поты, выраженная адинамия, возможна гипотензия. При остром серозном пиелонефрите все названные симптомы могут быть не столь яркими, температура обычно на уровне субфебрильной, ознобов может не быть, хотя недомогание отчетливо. Почечные симптомы: боли в поясничной области в той или иной форме присутствуют практически у каждого больного. Боли могут быть разными, от выраженных, типа колики, до ощущения постоянного давления, напряжения и стягивания в зоне, ограниченной треугольником — позвоночник, нижние ребра и условная линия на уровне самой нижней точки топографии ребра. Природа этих болей — «лоханочная». Восстановление уродинамики смягчает описанные неприятные ощущения. Обычны полиурия, поллакиурия, возможна никтурия. Не редкость такие признаки поражения мочевого пузыря, как частые (возможно ложные) позывы к мочеиспусканию. В случае катарального пиелонефрита общее состояние остается удовлетворительным, кожные покровы не изменены. Умеренная тахикардия, язык влажный, может быть слегка обложенным. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки в такой ситуации обычно не увеличены, пальпация их безболезненна. Пиелонефрит, вызванный протеем, протекает чаще тяжело, нередко осложняется полиорганной недостаточностью (печеночно-почечной) и бактериемическим (эндотоксическим) шоком. Апостематозный нефрит неоднороден. J.Huang и соавт. (1992) рассматривают 3 типа такого нефрита: очаговый, диффузный и «мультиочаговый». Лучшим диагностическим методом является компьютерная томография. При гнойном пиелонефрите налицо признаки тяжелой интоксикации, тахикардия, возможно увеличение печени и селезенки. Пальпация почек всегда болезненна, размеры их увеличены. При пальпации брюшной полости в зоне расположения почек можно определить напряжение мышц. Сотрясение почек также болезненно. Острый гнойный пиелонефрит имеет практическую значимость среди возможных причин декомпенсации СД. Тяжесть острого пиелонефрита зависит от типа, длительности течения и частоты декомпенсации диабета. Гнойный паранефрит и глубокие деструктивные формы пиелонефрита чаще возникают на основе ИЗСД. Урогенный острый пиелонефрит чаще сразу начинается гнойным воспалением. Такие больные жалуются на боли в проекции той или иной почки. Локализация болей может быть в проекции мочеточников, в этом случае больные будут жаловаться на боли в животе в правом или левом фланке. Отличительная черта таких болей — иррадиация вниз по ходу мочеточника, и почти всегда они сопровождаются дизурией. Особая форма острого пиелонефрита — эмфизематозный пиелонефрит. Он характеризуется тяжелым гнойным поражением почечной паренхимы и периренальной ткани с образованием газа. Чаще всего эмфизематозный пиелонефрит возникает у больных СД — до 95%, описан при ДВС-синдроме. Этиологический фактор — E.coli, Klebsiella pneumoniae, Aerobacter и Proteus, у отдельных больных находят Candida и Cryptococcus neoformans. Наиболее адекватна диагностика с помощью УЗИ и КТ. Лечение хирургическое. Неоперированные больные погибают в 100% случаев против 30% оперированных. Возможно развитие острого пиелонефрита после различных операций на мочевых путях. Отличает их непредсказуемость микрофлоры, что может определять и тяжесть течения самого пиелонефрита. Острый пиелонефрит у детей. Преобладают общие проявления интоксикации. Характерны высокая температура, тяжелое общее состояние, судороги, возможен коллапс. Часто острый пиелонефрит сопровождается недержанием мочи. Могут иметь место различные проявления поражения желудочно-кишечного тракта: упорные рвота, тошнота, боли в животе, поносы. Диагностика. При постановке диагноза острого пиелонефрита большое значение придается лабораторным показателям. В частности, почти у всех больных наблюдаются изменения состава периферической крови, что проявляется лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и умеренной нормохромной анемией. СОЭ повышена у всех больных. Выделяются положительные остро фазовые пробы. Изменения мочи: наиболее типичны нарушения концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи редко превышает 1,012-1,014. Реакция мочи, как правило, кислая, но некоторые виды бактерий могут нейтрализовать реакцию и даже вызвать ощелачивание мочи. Довольно закономерна протеинурия, однако суточная потеря белка редко превышает 1,0 г. При выраженной лейкоцитурии уровень белка в моче повышается более значительно. Изменения осадка могут варьировать. В частности, лейкоцитурия, являющаяся наиболее серьезным подтверждением патологического процесса, может исчезать и возможно чередование пиурии с нормальными анализами мочи. Считается, что все может зависеть от закупорки мочеточника на больной стороне и поступления мочи из здоровой почки. Гематурия менее характерна, хотя некоторое увеличение количества эритроцитов наблюдается почти у всех больных. Макрогематурия типична для некроза почечных сосочков. В осадке мочи могут выявляться все варианты цилиндров. Обязательным для больных острым пиелонефритом является бактериологическое исследование. Посевы мочи (с обязательным подсчетом числа микробных тел в 1 мл мочи) дают положительные высевы в 85% случаев, однако почти всегда это комменсалы, реже — грибы и вирусы. Серологические исследования выявляют наличие повышенного содержания AT против тех или иных бактерий, иногда — против так называемого поливалентного антигена [Kunin С, 1974). Однако параллелизм между микробиологическими и клиническими проявлениями не всегда удается выявить. Ультразвуковое исследование является обязательным при подозрении на пиелонефрит. При этом выявляется изменение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, а при наличии абсцесса уточняют его локализацию и величину. Рентгенологическое исследование крайне важно для установления диагноза. На обзорном снимке плохо контурируются мышцы на стороне поражения. При этом на месте расположения больной почки определяется диффузное затенение и наличие своеобразного «ореола» вокруг почки вследствие отека околопочечной клетчатки. Иногда удается уловить небольшой склероз клетчатки на стороне больной почки. При проведении экскреторной урографии выявляется снижение функции почки на этой же стороне. Важный симптом — снижение подвижности больной почки, что особенно хорошо устанавливается на снимке, сделанном во время вдоха больного. Морфологические изменения. Паренхима почек в различной степени разрушена и инфильтрирована полинуклеарами. В корковом веществе могут быть мелкие и крупные абсцессы с разрушением клубочков и канальцев. Небольшим повреждениям подвергаются канальцы и в менее тяжело пораженных участках. В отечной интерстициальной ткани и просветах канальпев имеются полиморфноядерные лейкоциты. Клубочки резистентны к острым воспалительным изменениям и остаются нормальными даже в участках, где канальцы резко изменены. В редких случаях клубочки бывают инфильтрированы лейкоцитами. Такие изменения описываются как инвазивный гломерулит. Изменения захватывают почку неодинаково, широко распространенные воспалительные зоны могут соседствовать с участками нормачъного строения почки. В целом воспаление почечной ткани может быть серозным и гнойным, возможно развитие карбункула, абсцесса вплоть до формирования апостематозного нефрита. Лечение острого пиелонефрита принципиально не отличается от схем лечения инфекции мочеполовых путей, поэтому все сложные вопросы, связанные с терапией острого пиелонефрита, описаны в разделе лечения ИМП (инфекций мочевых путей). | |
|
| |
| Просмотров: 11834 | |
| Всего комментариев: 0 | |