Современное лечение острой сердечной недостаточности
| ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ По данной теме составлены рекомендации В.Ю. Мареевым, основанные на американских стандартах. Позже были составлены Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2006). Сердечная недостаточность — это неспособность сердца обеспечить кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма. Различают острую и ХСН. Помимо них выделяют также систолическую и диасталическую СН, однако чаще всего имеет место смешанная форма СН. Традиционно появление симптомов СН ассоциируется со снижением сократительной способности сердца, или систолической дисфункцией; однако до 85% амбулаторных больных с клиническими признаками СН имеют ФВ ЛЖ >45%. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ. Основная причина острой сердечной недостаточности — инфаркт миокарда. Наиболее тяжелыми проявлениями острой сердечной недостаточности являются отек легких и кардиогенный шок. Кардиогенный ток (КШ) — это острое нарушение кровообращения, развивающееся вследствие снижения сердечного выброса, проявляющееся артериальной гипотензией с признаками гипоперфузии органов и тканей. Диагностика. Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. АДс обычно ниже 90 мм рт ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп), уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (ниже 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы). Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мыши, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровотечения и от артериальной гипотензии без шока. Неотложная помощь. Неотложную помошь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего. 1. При отсутствии выраженного застоя в легких: — уложить больного с приподнятыми под углом 20 градусов нижними конечностями; — проводить оксигенотерапию; — при ангинозной боли — обеспечить полноценное обезболивание; — корригировать ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в 1 мин — к ЭКС); — ввести в/в струйно 5000 ЕД гепарина. 2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД: — ввести 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно за 10 мин под контролем за АД, частотой дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности — ЦВД или ДЗЛА); — при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии повторить введение жидкости по тем же критериям; — при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин. Если АД быстро стабилизировать не удается, нужно переходить к следующему этапу. 3. Вводить допамин — 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, увеличивая скорость вливания от 2,5 мкг/(кг х мин) - до достижения минимально достаточного АД (систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей); — при отсутствии эффекта дополнительно назначить норадреналина гидротартрат — 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, посте- пенно повышая СКОрОСТЬ инфузии от 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного АД. Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. 4. Мониторировать жизненно важные функции с помощью кардиомонитора, пульсоксиметра. 5. Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния, продолжая интенсивную терапию. Основные опасности и осложнения: — несвоевременные диагностика и начало лечения; — невозможность стабилизировать артериальное давление; — отек легких при повышении АД или внутривенном введении жидкости; — тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков; — асистолия; — рецидив ангинозной боли; — острая почечная недостаточность. Неотложная ЧТКА или хирургическое вмешательство могут спасти жизнь больному. Их следует предпринимать как можно раньше. Поддерживающая терапия с помощью баллонного насоса может быть важным лечебным мероприятием, предшествующим этим вмешательствам Прогноз: несмотря на тромболизис, внутриаортальную баллонную контрпульсацию и применение инотропных средств летальность превышает 70%. Экстренная баллонная коронарная ангиопластика снижает летальность до 40—50%. Баллонная коронарная ангиопластика особенно эффективна у лиц, поступивших в стационар сразу после начала ИМ, в возрасте до 65 лет, при первом ИМ, при одно- или двухсосудистых поражениях, при синдроме оглушенного миокарда. В ряде случаев баллонная коронарная ангиопластика, проведенная в пределах 4 ч от начала ИМ, способствует ограничению зоны инфаркта и улучшает выживаемость. Кроме тяжелой дисфункции левого желудочка течение шока может усугубляться острыми механическими осложнениями (митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка с тампонадой сердца), инфарктом правого желудочка, нарушениями ритма и проводимости. Кардиогенный отек легких — острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца. Диагностика Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность. Дифференциальная диагностика В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы. Неотложная помощь: 1. Оксигенотерапия; — гепарин 5000 ЕД в/в струйно; — при ЧСС более 150 в 1 мин — ЭИТ, при ЧСС менее 50 в 1 мин — ЭКС; — при обильном образовании пены — пеногашение (ингаляция 33% раствора этилового спирта либо 5 мл 96% раствора этилового спирта и 15 мл 40% раствора глюкозы — в/в), в исключительных (!) случаях 2 мл 96% раствора этилового спирта вводят в трахею. 2. При нормальном АД: — выполнить п. 1; — усадить больного с опушенными нижними конечностями; — нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг в/в медленно дробно или в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем за АД; — фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в; — диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/в дробно до получения эффекта или достижения общей дозы 10 мг. 3. При артериальной гипертензии: — выполнить п. 1; — усадить больного с опущенными нижними конечностями; — нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык однократно; — фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в; — нитроглицерин в/в (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг х мин) до получения эффекта под контролем за АД, либо пентамин до 50 мг в/в дробно или капельно; — в/в до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина(п. 2). 4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. ст.) гипотензии: — выполнить п. 1; — уложить больного, приподняв изголовье; — добутамин 250 мг в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне; — фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД. 5. При выраженной артериальной гипотензии: — выполнить п. 1; — уложить больного, приподняв изголовье; — допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 2,5 мкг/(кг х мин) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне; — при невозможности стабилизации АД — дополнительно норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5—10% раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания с 0,5 мкг/мин до стабилизации АД на минимально достаточном уровне; — при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, — дополнительно нитроглицерин в/в капельно (п, 2); — фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД. 6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр). 7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. При оказании экстренной помощи следует учитывать, что отек легких может развиваться стремительно (молниеносная форма). Поэтому лечебные мероприятия необходимо проводить не только последовательно, но и достаточно быстро, под прикрытием (если нет противопоказаний) сублингвального назначения нитроглицерина. Лучше использовать аэрозольную форму нитроглицерина, которая действует быстрее и стабильнее. Основные опасности и осложнения: молниеносная форма отека легких; обструкция дыхательных путей пеной; депрессия дыхания; тахиаритмия; асистолия; ангинозная боль; невозможность стабилизировать АД; нарастание отека легких при повышении АД. Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии. Глюкокортикоидные гормоны показаны только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.). Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть показаны только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцания (трепетания) предсердий. Для профилактики рецидива отека легких у больных с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ. Особенности неотложной помощи при пороках сердца и кардиомиопатиях Оказание экстренной помощи больным с отеком легких и фиксированным сердечным выбросом (аортальным стенозом, митральным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией) имеет существенные особенности. Аортальный стеноз Основные признаки: классическая триада (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность), медленный пульс с продолжительным подъемом пульсовой волны (pulsus parvus et tardus), систолический шум с максимумом в середине или конце систолы. Высокий риск развития аритмий и внезапной смерти. Для оказания неотложной помощи при отеке легких назначают добутамин, а при артериальной гипотензии — допамин. Быстродействующие диуретики используют с осторожностью. В нетяжелых случаях, особенно при тахисистолической форме мерцания предсердий, показаны сердечные гликозиды. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны. Митральный стеноз Основные признаки: одышка, усиление I тона, ранний диастолический щелчок и диастолический шум над верхушкой, признаки легочной гипертензии, цианотический румянец, холодные кисти и стопы, увеличение печени, отсутствие периферических отеков. Часто развиваются мерцание предсердий, тромбоэмболические осложнения. Для оказания неотложной помощи ведущее значение имеет использование быстродействующих диуретиков (лазикс 40-80 мг в/в). Для снижения сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического наполнения показаны b-адреноблокаторы (пропранолол 20—40 мг внутрь). При тахисистолической форме мерцания предсердий показаны сердечные гликозиды (0,25 мг строфантина или дигоксина в/в медленно). Если отек легких развивается вследствие пароксизма тахиаритмии, то необходимо проведение экстренной ЭИТ. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений в/в вводят 5000 ЕД гепарина. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное снижение АД, увеличить ЧСС и застой в легких. Гипертрофическая кардиомиопатия Основные признаки; стенокардия напряжения, одышка при нагрузке, обмороки при физической нагрузке или после приема нитроглицерина, систолический шум, сильный и продолжительный верхушечный толчок, быстрый отрывистый пульс. Изменения на ЭКГ обычно включают признаки гипертрофии ЛЖ и глубокие зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V5_6. Высокий риск аритмий и внезапной смерти. Основные препараты для оказания неотложной помощи — b-адреноблокаторы. Быстродействующие диуретики используют с осторожностью. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии противопоказаны. Госпитализация Показана экстренная госпитализация. Транспортировку осуществляют на носилках, после возможной для данного случая стабилизации состояния. Надежным показателем стабилизации состояния является способность больного перейти из вынужденного положения сидя в положение лежа. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ | |
|
| |
| Просмотров: 6771 | |
| Всего комментариев: 0 | |