Современное лечение острой печеночной недостаточности
| ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая печеночная недостаточность (ОПечН) развивается вследствие массивного некроза гепатоцитов, резкого ухудшения функции печени у пациентов, не имеющих предшествующего заболевания печени. Основным проявлением ОПечН является печеночная энцефалопатия (ПЭ), определяющая течение и прогноз ОПечН. Об ОПечН можно говорить в случае, если энцефалопатия развивается в пределах 8 нед от появления первых симптомов ОПечН. Летальность при ОПечН составляет 50—90%. Основные этиологические факторы ОПечН: вирусный гепатит; отравление лекарствами (парацетамол, ацетаминофен, тетрациклин, фосфор, галотан, этанол, изониазад, метилдопа, ингибиторы МАО и др.); гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя и пр.); болезнь Вильсона - Коновалова; острая жировая дистрофия печени беременных. Существует еще множество причин, реализующих токсическое повреждение печени, встречающихся реже. Нужно упомянуть в качестве причин еще сосудистые расстройства (окклюзия печеночной артерии, воротной вены, инфаркт миокарда, СН, выпотной перикардит). Патогенез печеночной энцефалопатии (ПЭ). ПЭ — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих как следствие острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови и обусловленных проникновением эндогенных нейротоксинов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и их воздействием на астроглию. В основе клинических проявлений ПЭ лежит аминокислотный дисбаланс, вследствие чего изменяется проницаемость ГЭБ, активность ионных каналов, нарушаются нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями. В ряду эндогенных нейротоксинов ведущее место занимает аммиак. Обезвреживание аммиака осуществляется посредством синтеза мочевины в печени и образования глутамина. Связывание аммиака с образованием мочевины происходят в орнитиновом цикле в перипортальных гепатоцитах. При этом функционирование цикла поддерживается высокой активностью глутаминазы в этих гепатоиитах и постоянным притоком аммиака по воротной вене. Гипераммониемия при болезнях печени связана со снижением синтеза в ней мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови. Помимо аммиака к нейротоксинам, участвующим в патогенезе ПЭ, относятся меркаптаны, коротко- и среднедепочечные жирные кислоты, фенолы, образующиеся из соответствующих субстратов под воздействием кишечных бактерии, тормозные нейротрансмиттеры у-аминомасляной кислоты (ГАМК) кишечного происхождения, избыточное поступление которой в головной мозг в условиях отека астроглии также приводит к усилению нервно-психических нарушений, характерных для ПЭ. Провоцирующими факторами служат усиленный распад белков, содержащихся в диете, попадание белка крови при гастроинтестинальных кровотечениях, нерациональный прием лекарственных препаратов, алкогольные эксцессы, хирургические вмешательства, сопутствующая инфекция и др. Клинические проявления ОПечН: — тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость; — «печеночный» запах изо рта (запах тухлого мяса); — желтуха, которая является зеркалом степени печеночной недостаточности. Уровень билирубина может увеличиваться до 900 мкмоль/л; — флоппирующий тремор. Определяется у больных в сознании. Кроме того, он может регистрироваться при уремии, респираторной недостаточности, низком уровне калия в плазме крови, а также интоксикации рядом лекарственных средств; — асцит и отеки (связаны со снижением уровня альбумина в крови); — дефицит факторов свертывания вследствие уменьшения их продукции печенью. Количество тромбоцитов также снижается. Как следствие часто развиваются желудочно-кишечные кровотечения и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций; — гипогликемия в результате гликонеогенеза и увеличения уровня инсулина — гипердинамическая циркуляция (напоминает септический шок) — увеличение сердечного индекса, низкое периферическое сопротивление, артериальная гипотония; — возможны сепсис, почечная недостаточность (гепаторенальный синдром). Лечение. Для выработки тактики лечения ОПечН необходимо учесть: уровень энцефалопатии; степень гидратации; наличие кровотечения; признаки хронического заболевания печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, истощение и прочие); признаки сепсиса. Нужно следить за динамикой уменьшения печени, для чего отметить верхнюю и нижнюю ее границы несмываемым маркером, а также записать массу тела, рост, окружности живота — для постановки в лист ожидания на трансплантацию печени. Тяжесть ПЭ нарастает при увеличении белковой нагрузки. Больные ОПечН нуждаются в энтеральном или парентеральном введении аминокислот с разветвленной боковой цепью, дозы которых подбираются индивидуально, составляя в среднем 0,6—1 г на 1 кг массы тела в день. В то же время энергетическая поддержка должна быть адекватной (1500-2000 ккал в сутки) и обеспечивается в основном за счет углеводов. При ухудшении состояния проводится парентеральное питание — потребности в энергии восполняются концентрированной глюкозой (20—40%) 24 ч, а также добавляются небольшие количества (250 мл/сут) жировой эмульсии с длинноцепочечными триглицеридами. Медикаментозная терапия. С целью уменьшения образования аммиака в кишечнике применяется лактулоза — синтетический дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты, снижающие рН кишки и подавляющие жизнедеятельность аммониегенных бактерий, а также снижающие абсорбцию аммиака. Доза препарата подбирается индивидуально и составляет 30-120 мл в сут. Для подавления аммониегенной флоры назначаются антибактериальные препараты с минимальными побочными эффектами на протяжении 5-7 дней. Ведущее влияние гипераммониемии на развитие ПЭ служит патогенетическим обоснованием для назначения препаратов, усиливающих обезвреживание аммиака в печени. В связи с этим при лечении ОПечН следует использовать инфузионный препарат «Гепасол А», представляющий собой раствор для парентерального применения, содержащий L-аргинин и L-яблочную кислоту, асларагинат, сорбит, витамины группы В. Действие «Гепасола А» основано на влиянии L-аргинина и L-яблочной кислоты на процессы метаболизма. L-аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, образующиеся при катаболизме белков в печени. L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и в качестве энергетического источника для синтеза мочевины. Сорбит в организме превращается во фруктозу и служит для восполнения энергетических затрат организма и для синтеза гликогена. Обычно назначают в/в капельное введение 500 мл раствора со скоростью 40 капель в 1 мин. Введение препарата может повторяться каждые 12 ч. Препарат нейтрализует аммиак и обладает дезинтоксикационным действием. Активные методы детоксикации (АМД). Показания для AMД следующие: Олигурия (количество мочи <200 мл/12 ч) или анурия (мочи <50 мл/12 ч); тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,1); азотемия (мочевина >30 ммол/л); гиперкалиемия (К > 6,6 ммоль/л или быстрый рост К); нарушения, вызванные уремией (перикардит/энцефалопатия/нейропатия/ миопатия); тяжелая дизнатриемия (Na > 160 или < 115 ммоль/л); гипертермия (температура >39,5°С); клинически значимый отек органа (особенно легких); передозировка лекарственных средств; коагулопатия, требующая переливания большого количества продуктов крови у пациентов с риском развития отека легких/острого респираторного дистресс-синдрома. Методами выбора АМД являются MARS-терапия, продленная вено-венозная гемофильтрация или продленная вено-венозная гемодиафильтрация. Ортотопическая трансплантация печени (ОТП). ОПечН является показанием для выполнения ОТП. Абсолютными противопоказаниями для выполнения трансплантации при ОПечН являются определение у пациента атонической комы (по шкале Глазго 3 балла) и продолжающееся желудочно-кишечного кровотечение. Прогноз. Исход ОПечН часто непредсказуем в каждом индивидуальном случае. ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ | |
|
| |
| Просмотров: 5429 | |
| Всего комментариев: 0 | |