Современное лечение болезни Маркиафавы-Микели
| НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) (болезнь Маркиафавы-Микели) — редко встречающееся приобретенное заболевание, характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями тромбоза и цитопенией периферической крови и аплазией костного мозга. ПНГ — клональное заболевание костного мозга, возникающее в результате мутации стволовой клетки крови. Следствие мутации — появление клона аномальных гемопоэтических клеток с дефектом цитоплазматической мембраны, делающим их повышенно чувствительными к комплементу в кислой среде. Эпидемиология. За 1 год выявляется 2 новых случая ПНГ на 1 млн человек. Несколько чаще болеют лица 20—40 лет, вне зависимости от пола. Этиология ПНГ изучена недостаточно. Доказанная клональность заболевания позволяет говорить о роли этиологических факторов, способных вызвать мутацию стволовой клетки крови. Патогенез. Вследствие мутации стволовой клетки крови в костном мозге развивается патологический клон клеток, дающий начало аномальным эритроцитам, гранулоцитам и тромбоцитам. На генетическом уровне причина развития ПНГ заключается в точечной мутации гена PIG-A (от англ. phosphatidilinositol glycan complementation class A), связанного с активной Х-хромосомой. Эта мутация приводит к нарушению синтеза гликозилфосфатидилинозитолового якоря (ГФИ-якорь), отвечающего за прикрепление к клеточной мембране ряда мембранных протеинов. Потомки мутировавшей стволовой клетки приобретают особую чувствительность к комплементу из-за перестройки структуры их цитоплазматической мембраны. Являясь клональным заболеванием, ПНГ может трансформироваться в ОНеЛЛ (наиболее часто в острый эритробластный лейкоз) и МДС. Клиническая картина. В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии: слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебиение, головокружение. Гемолитические кризы могут провоцироваться инфекцией, тяжелой физической нагрузкой, хирургическими вмешательствами, менструацией, приемом лекарств. При классической форме заболевания гемолитический криз обычно развивается в ночные часы, когда имеется некоторый сдвиг рН крови в кислую сторону. В этом случае после пробуждения появляется моча черного цвета. Гемоглобинурия рассматривается обычно как характерный признак, тем не менее, она не является обязательной. Более постоянный симптом — гемосидеринурия. Гемолиз может сопровождаться болями в поясничной, надчревной областях, в костях и мышцах, тошнотой и рвотой, лихорадкой. При осмотре: бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и спленомегалия. Гемолитические кризы сменяются относительно спокойным состоянием, при котором степень гемолиза и выраженность клинических проявлений уменьшаются. Больные склонны к тромбозам, приводящим к смерти (тромбозы сосудов головного мозга, венечных сосудов сердца, крупных сосудов брюшной полости и печени). Окклюзия клубочков почек является причиной ОПН. Избыточное накопление железа в почках (гемосидероз) может служить причиной ХПН. Диагностика. Первичное представление о ПНГ складывается при выявлении клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза: нормохромная анемия; увеличение количества ретикулоцитов; появление черной мочи (гемоглобинурия); обнаружение гемосидерина в моче; боли в поясничной и надчревной области. Подозрение на ПНГ усиливается при сочетании всех вышеперечисленных признаков с изменениями гемограммы: выявляются нормохромная анемия, лейкопения и тромбоцитопения. По мере развития болезни анемия приобретает характер гипохромной вследствие значительных потерь железа с мочой. Выявление повторных тромбозов также помогает в постановке диагноза. Отсутствие признаков внутрисосудистого гемолиза (например, в межкризовом периоде) затрудняет диагностику ПНГ. В такой ситуации заподозрить существование заболевания возможно только при тщательном анализе анамнестических данных. Для подтверждения или исключения ПНГ необходимо выполнить пробу Хема и (или) сахарозную пробу. Указанные тесты позволяют выявить повышенную чувствительность эритроцитов к комплементу в кислой среде даже в период отсутствия клинических проявлений внутрисосудистого гемолиза. Положительный результат, полученный при выполнении любого из указанных тестов, является необходимым и достаточным условием для констатации ПНГ. Отрицательные результаты обоих тестов исключают диагноз ПНГ. Относительно недавно для верификации диагноза ПНГ стали применять метод проточной цитофлюориметрии, основанный на определении сниженной экспрессии CD-55 и CD-59 на эритроцитах и лейкоцитах, CD-14 на моноцитах, CD-16 на гранулоцитах и CD-58 на лимфоцитах. По некоторым данным этот метод по своей надежности не уступает рассмотренным выше пробам. Патоморфология костного мозга: умеренная гиперплазия эритроидного ростка кроветворения. Количество гранулоцитарных предшественников и мегалоцитов снижено. В ряде случаев могут выявляться поля выраженной гипоплазии, представленные отечной стромой и жировыми клетками. Дифференциальная диагностика. При выявлении признаков внутрисосудистого гемолиза диагностика несложна, поскольку круг болезней с внутрисосудистым гемолизом ограничен. Трудности в этой группе могут встретиться только при разграничении ПНГ и АИГА с тепловыми гемолизинами. Оба заболевания очень схожи по клинической картине, но при ПНГ часто снижено количество лейкоцитов и (или) тромбоцитов. Окончательно разрешают сомнения иммунологические методы обнаружения AT класса гемолизинов в сыворотке крови больного и (или) фиксированных на поверхности эритроцитов антиэритроцитарных AT. Во всех случаях выявления внутрисосудистого гемолиза представляется целесообразным включать в число первоочередных тестов сахарозную пробу и (или) пробу Хема. При выявлении цитопении и отсутствии клинико-лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза возникает необходимость в дифференциальной диагностике с заболеваниями, сопровождающимися панцитопенией в периферической крови, а именно апластической анемией и миелодиспластическим синдромом. Выполнение цитологического исследования костного мозга позволит незначительно сузить круг дифференциально-диагностического поиска. Лечение. Патогенетическим методом лечения ПНГ является трансплантация костного мозга от гистосовместимого донора. Если подобрать донора для миелотрансплантации невозможно, то проводится симптоматическая терапия, направленная на купирование возникающих осложнений, и заместительная терапия отмытыми эритроцитами или размороженными отмытыми эритроцитами. Использование преднизолона или других ГКС и (или) иммунодепрессантов не дает эффекта в связи с отсутствием точки приложения для действия данных препаратов. Прогноз. Продолжительность жизни больных составляет в среднем 4 года. Описаны случаи длительных спонтанных ремиссий. Профилактика. Эффективной профилактики ПНГ не существует. Для профилактики и лечения тромбозов назначается гепарин. Применяют также реополиглюкин для улучшения реологии. | |
|
| |
| Просмотров: 6361 | |
| Всего комментариев: 0 | |