Современное лечение несахарного диабета
| НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Несахарный диабет — заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью антидиуретического гормона (АДГ), сопровождающейся нарушением реабсорбции воды в дистальных отделах извитых канальцев почек, развитием полиурии с низкой относительной плотностью мочи и полидипсии. Заболевание чаше развивается в молодом возрасте. Эпидемиология. Доля несахарного диабета в общей заболеваемости населения составляет около 0,01%. В большинстве случаев заболевание начинается остро в возрасте до 25 лет. Мужчины и женщины страдают одинаково часто. Этиология и патогенез. Заболевание вызывается патологическими процессами в диэнцефало-гипофизарной системе (повреждение нейросекреторных ядер переднего гипоталамуса — супраоптических и паравеитрикулярных, в которых вырабатывается АДГ, нейрогипофиза и соединяющих их нервных путей). Наиболее частыми причинами несахарного диабета являются инфекция (грипп, скарлатина, брюшной тиф, сифилис, послеродовой сепсис и др.), травма, объемный процесс. У части больных заболевание может быть вызвано инфильтрацией гипоталамо-гилофизарной системы патологическими элементами крови при гемобластозах. Довольно часто причину заболевания установить не удается — так называемый «идиопатический» несахарный диабет имеет обычно наследственную природу. В отдельных случаях может иметь место относительная недостаточность АДГ вследствие повышенной его инактивации на периферии или снижении чувствительности рецепторного аппарата дистальных отделов почечных канальцев. В любом случае дефицит АДГ (или его эффекта) сопровождается торможением обратного всасывания воды в дистальных отделах канальцев, развитием полиурии и жажды. Описаны семейные формы несахарного диабета, при которых нейроны гипоталамуса теряют способность синтезировать вазопрессин вследствие определенного генетического дефекта. Этиология почечной формы несахарного диабета изучена недостаточно. Классификация несахарного диабета: A. Центральный несахарный диабет (ЦНД). 1. Функциональной природы (идиопатический ЦНД): а) наследственно-генетический; б) синтез неполноценного АДГ или нейрофизина; 2. Органической природы: а) нейроинфекция; б) черепно-мозговая травма; в) следствие операции или лучевой терапии; г) опухолевый процесс в гипоталамо-гипофизарной области; д) сосудистое поражение головного мозга; е) гранулематозы. Б. Почечный несахарный диабет. 1. Нарушение осмотического градиента в почечных канальцах: а) органической природы (нефрит, нефроз, амилоидоз); б) функциональной или ятрогенной природы (осмотические диуретики, глюкозурия, натриурия). 2. Нарушение чувствительности почечных канальцев к АДГ: а) первичное (нарушение синтеза цАМФ, аденилатциклазы); б) вторичное (обструктивная уропатия, пересадка почки, гипокалиемия, гиперкальциемия, литий, метоксифлуран). B. Психогенная полидипсия. 1. Идиопатическая. 2. Проявление шизофрении. 3. Вещества, вызывающие сухость во рту и жажду (фенотиазиды, антихолинергические препараты, клофелин). Г. Сольвентная полиурия. 1. Избыточное введение электролитов (NaCl, NaНСО3 и т.д,). 2. Избыточное введение неэлектролитов (глюкоза, осмотические диуретики). Клинические проявления. Основные жалобы больных — полиурия и жажда. Начало заболевания чаше острое, интенсивность проявлений различная — количество выпиваемой жидкости составляет от 3—8 до 20 л и более. Количество выделяемой жидкости обычно соответствующее. Учащенное мочеиспускание лишает больных отдыха и сна. Нарастают общая слабость, утомляемость, невротизация. У детей может наблюдаться задержка физического и полового развития. Самочувствие особенно ухудшается при ограничении жидкости. Прогрессируют явления дегидратации — сухость кожи и слизистых оболочек, головные боли, похудание, лихорадка, психические расстройства, нарушения гемодинамики. Диагностика. Выделение большого количества мочи с низкой плотностью, сочетающееся с неукротимой жаждой, — серьезное основание предполагать наличие несахарного диабета. Относительная плотность мочи не превышает обычно 1,000-1,003, характерна гиперосмолярность плазмы. Снижение концентрации АДГ — важный лабораторный признак. Подтверждением диагноза несахарного диабета является резкое уменьшение жажды и полиурии с повышением плотности мочи на фоне введения адиурекрина по 0,05 г 3—4 раза в сут интраназально или питуитрина по 5—10 ЕД п/к 3 раза в сут. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с психогенной полидипсией, СД, гиперпаратиреозом, гиперальдостеронизмом, компенсаторной полиурией при поражении почек. Исключить психогенную полидипсию можно с помощью пробы с сухоядением. Повышение относительной плотности мочи до 1,012 и выше, снижение диуреза при удовлетворительном общем состоянии больного в условиях ограничения жидкости в течение 6—8 ч свидетельствует о психогенной полидипсии. У больных с несахарным диабетом при этом резко ухудшается общее самочувствие, жажда становится мучительной, нарастают симптомы дегидратации, а количество мочи и ее плотность существенно не изменяются. Для исключения СД исследуют мочу и кровь на сахар. Отсутствие глюкозурии исключает СД как причину полиурии. Изучение ионного состава крови (калий, кальций), концентрации паратгормона и альдостерона позволяет исключить гиперпаратиреоз и гиперальдостеронизм. При компенсаторной полиурии у больных с поражением почек диурез, как правило, не превышает 3-4 л, относительная плотность мочи в пределах 1,006—1,012. Целенаправленное обследование при этом позволяет выявить заболевание почек. В настоящее время имеется возможность определять уровень вазопрессина в плазме крови радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих наборов реактивов, однако важно помнить, что только 30—50% случаев несахарного диабета обусловлено абсолютной недостаточностью секреции АДГ. Течение и прогноз в значительной степени определяются характером патологического процесса, вызвавшего заболевание. При наличии опухоли, травматических повреждений, гемобластозов прогноз всегда серьезен. Трудно поддаются компенсации те формы заболевания, при которых имеется снижение чувствительности к АДГ. У значительной части больных с отсутствием органических изменений в диэнцефало-гипофизарной системе с помощью лекарственных средств может быть достигнута удовлетворительная компенсация нарушений водного обмена. При этом трудоспособность восстанавливается. В редких случаях может наступить излечение. Лечение. По возможности необходимо проводить патогенетическую терапию (хирургическое лечение опухоли, противовоспалительная, антибактериальная терапия, цитостатики, и др.). Препаратом выбора при лечении ЦНД является синтетический (генно-инженерный) аргинин-вазопрессин (десмопрессин; 1-дезамино-8,D). Растворимая форма препарата применяется либо интраназально, по 1-2 капли (10-20 мкг) 1—2 раза в день, либо подкожно, 5-10 ЕД 2-3 раза в день. Таблетированная форма содержит в 1 таблетке 100 или 200 мкг. Дозу подбирают индивидуально. Она составляет от 1 до 3 таблеток в день. Масляный раствор вазопрессина пролонгированного действия, вазопрессин таннат, вводят в/м, в дозе 2,5—5 ЕД, предварительно слегка подогрев и тщательно взболтав ампулу. В случаях относительно легкого течения ЦНД (тип 2, 3, 4) можно использовать противосудорожный препарат финлепсин (тегретол), в дозе 200—600 мг 2 раза в день, клофибрат по 500 мг 4 раза в день или хлорпропамид 200-300 мг 1 раз в день. При нефрогенном НД применяют гипотиазид 50—100 мг в сут или другие диуретики, усиливающие экскрецию натрия. Это лечение требует обязательного ограничения в пищевом рационе соли и постоянного контроля сывороточного калия. Своевременная диагностика и эффективная терапия НД необходимы не только для улучшения качества жизни больных, но и в целях профилактики атонии мочевого пузыря с последующим гидронефрозом. Адекватное лечение особенно актуально для пожилых людей, у которых вследствие нарушения функции центра жажды имеется реальная опасность тяжелой дегидратации с повреждением ЦНС и даже с летальным исходом. | |
|
| |
| Просмотров: 6352 | |
| Всего комментариев: 0 | |