Современное лечение миелодиспластического синдрома
| МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Синонимы — дисмиелопоэтический синдром, предлейкемия, малопроцентный лейкоз. D46 — Миелодиеиластические синдромы. Понятие «миелодиспластический синдром» объединяет гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, характеризующихся наличием морфологических признаков дизмиелопоэза в сочетании с цинженией обычно на фоне нормальной или повышенной, реже — сниженной клеточности костного мозга и высокой частотой трансформации в острый миелобластный лейкоз. МДС — результат мутации стволовом гемопоэтической клетки. При этом потомки мутировавшей стволовой клетки сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток. Однако последняя неэффективна, в результате чего зрелые клетки крови изменены морфологически, количество их уменьшено и функция ослаблена. В основе классификации, разработанной Французско-американско-британской исследовательской группой (FAB, 1982 г.), лежат следующие признаки: количество бластов в костном мозге и периферической крови, количество атипичных (кольцевидных) сидеробластов в костном мозге и моноцитов в периферической крови. Классификация ВОЗ МДС: 1. Рефрактерная анемия. 2. Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами. 3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией. 4. Рефрактерная анемия с увеличенным количеством бластов (РАИБ, 5. Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5 хромосомы (5q). 6. Неклассифицируемый миелодиспластический синдром. Выделяют МДС «de novo» и вторичный МДС (после предшествующей цитостатической терапии). Эпидемиология МДС — патологическое состояние, характерное для лиц старшей возрастной группы (80% старше 60 лет). Этиология Причины МДС остаются во многом неясными. В ряде случаев развитию МДС предшествует химиотерапия солидных опухолей. Патогенез Происходит мутация стволовой клетки крови. Потомки мутировавшей клетки преобладают над нормальными гемопоэтическими клетками, что позволяет им полностью колонизировать костный мозг, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки. Особенностью мутации стволовой клетки крови при МДС является частичное сохранение ее потомками способности к развитию до зрелых клеток крови. Однако процесс созревания неэффективен, что приводит к уменьшению количества зрелых клеток в периферической крови. Морфологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании аспирата костного мозга (noR. Bart], В. Frisch и R. Baumgart, 1992). Эритроидная линия: эритроидная гиперплазия, мегалобластоидность, многоядерностъ, фрагментация ядер, межядерные мостики, вакуолизация цитоплазмы, PAS-позитивные нормобласты, кольцевые сидеробласты. Мегакариоцитарная линия: микромегакариоциты, большие мегакариоциты с одним или несколькими мелкими круглыми ядрами, мегакариобласты, митотические фигуры, пикноз, гигантские тромбоциты, гранулоцитарная линия: гранулоцитарная гиперплазия, увеличение бластных клеток, парамиелоидные клетки, палочки Ауэра, гипо- и гипергранулярность, пельгеровская аномалия, базофилия цитоплазмы зрелых клеток, эозинофилы с кольцевыми ядрами. Моноцитарная линия: моноциты с множественными вытянутыми лопастями цитоплазмы, азурофильные гранулы в цитоплазме, гемофагоцитоз, железосодержащие макрофаги. Гистологические признаки дисплазии кроветворения: Клеточность костного мозга; гиперклеточность (свыше 50% случаев), нормоклеточность (30-40% случаев), гипоклеточность (менее 20% случаев). Гистотопография: атипичная локализация незрелых эритроцитарных предшественников, атипичная локализация мегакариоцитов, интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток. Стромальные изменения: экстравазация эритроцитов, разрывы синусоидов, расширение синусоидов со склерозом стенок, интерстициальный и парамегакариоцитарный фиброз, лимфоидные узелки, плазмацитоз, лимфоцитоз, увеличение тучных клеток, увеличение костного преобразования. Клиническая картина Синдром интоксикации: имеют место субфебрильная температура тела, усиленное потоотделение, слабость, понижение аппетита, похудание. Анемический синдром — постоянный и обязательный признак. Характерны гиперхромия (высокий цветовой показатель) и макроцитоз. Снижение содержания НЬ может варьировать от умеренного до значительного. У больных отмечаются бледность кожных покровов, слизистых, нарушения микроциркуляции. Геморрагический синдром: выявляются экхимозно-петехиальная сыпь, кровотечения из слизистых оболочек. Тромбоцитопения встречается у 15% больных с МДС. У половины из них кровотечение или кровоизлияния становятся причиной смерти. Изменения периферической крови прямо зависят от степени нарушения созревания гемопоэтических клеток. Снижение количества зрелых гранулоцитов (нейтропения) влечет за собой инфекционные осложнения. У 10% больных развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, абсцессы различной локализации, сепсис. У 20% больных данной группы инфекционные осложнения становятся причиной смерти. Проявления гиперпластического синдрома в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфоаденопатии и специфического поражения кожи (лейкемиды) имеют место в основном у больных с ХМ МЛ. Спленомегалия встречается у 17% таких больных, гепатомегалия — у 13%, а лейкемиды — у 10%. Диагностика Отправной точкой диагностического поиска являются, как правило, жалобы, связанные со снижением содержания НЬ, подкрепляемые выявлением гиперхромной, макроцитарной анемии при исследовании периферической крови. Выявление при первичном осмотре, наряду с анемическими жалобами, явлений геморрагического диатеза и (или) гиперпластического синдрома позволяет заподозрить поражение системы крови еще до получения результатов лабораторных исследований. Наличие би- или панцитопении в периферической крови является абсолютным показанием для морфологического исследования костного мозга. При исследовании аспирата костного мозга у больных с МДС в большинстве случаев определяется гиперплазия всех ростков кроветворения и обязательно выявляются признаки дисплазии клеток. Максимальную информативность имеет гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом трепанобиопсии. Гистологическое исследование позволяет обнаружить высоко специфичную для МДС морфологическую картину. Цитогенетические поломки при МДС: 1) нормальный кариотип, делеция 5q хромосомы и Y-хромосомы, относительно благоприятный вариант, предположительный срок жизни более 2 лет; 2) трисомия 8 хромосомы, срок жизни 1-2 года; 3) делении 5,7 хромосомы и др., срок жизни менее 1 года. Диагноз складывается из морфологически подтвержденного представления о наличии у больного МДС и окончательно формулируется (нозологическая форма) на основании количественных критериев миелограммы и гемограммы. Лечение В зависимости от возраста пациентов, наличия сопутствующих заболеваний и риска трансформации МДС в ОЛ применяются различные подходы к терапии. Поддерживающая терапия с использованием инфузий эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы — у пожилых пациентов с низким риском трансформации в ОЛ. При многочисленных трансфузиях эритроцитарной массы в качестве профилактики развития гемосидероза показан дисферал. Препараты, индуцирующие дифференцировку клеток: ретиноиды — весаноид (АТРА), холекальциферол, 5-азотиоприн, амифостин, децитабин. Факторы роста — грануломоноцитарный фактор роста (лейкомакс), гранулоцитарный фактор роста (нейпоген, гранулоцит), эритропоэтин, препараты интерлейкина-3, ИЛ-6, ИЛ-11. Иммунотерапия — антитимоцитарный глобулин в качестве монотерапии или с циклоспорином А эффективен при гипоклеточном МДС, возможно достижение полных ремиссий или снижение потребности в гемокомпонентной терапии при нормоклеточных и гиперклеточных вариантах. Терапию ЦсА начинают в дозе 5—10 мг/кг в день. Коррекцию дозы осуществляют в зависимости от концентрации препарата в сыворотке крови и проявлений токсичности (повышение уровня креатинина, печеночных ферментов и т. д.). Средняя продолжительность лечения составляет 188 дней. Моноклональные AT к CD 33 (миелотарг) эффективны при количестве бластов менее 10%. Монохимиотерапия (малые дозы цитозара, большие дозы цитозара, гомогарингтонин (homoharringtonine), топотекан) может применяться у пациентов с РАИБ. Полихимиотерапия (стандартная индукционная ПХТ как при ОМЛ, флюдарабин + цитарабин + идарубицин; циклофосфамид + цитозар + топотекан — для пациентов с РАИБ. Аллогенная трансплантация костного мозга показана детям и молодым больным. Несмотря на многообразие подходов к терапии МДС эффективность терапии достаточно низка, а достигнутые эффекты непродолжительны, терапия, как правило, не влияет на продолжительность жизни. Единственный метод, позволяющий достичь выздоровления — аллогенная трансплантация костного мозга. Прогноз у пациентов МДС различен в зависимости от варианта: при сидеробластной анемии продолжительность жизни может достигать 10 лет, 5q-синдpoм — 5—7 лет, при рефрактерной анемии — до 5 лет, РАИБ — 1—2 года. Профилактика Профилактики МДС не существует. | |
|
| |
| Просмотров: 12003 | |
| Всего комментариев: 0 | |