Современное лечение мембранозной нефропатии
| МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ Мембранозная нефропатия (МН) — невоспалительная нефропатия, характеризующаяся диффузным утолщением стенок капилляров клубочков, связанным с диффузным субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением ГБМ. Клеточной пролиферации нет или она минимальна. Эпидемиология. Частота МН среди всех морфологических типов нефрита составляет, по данным различных авторов, 3—15%. Развивается в любом возрасте, чаще у взрослых (особенно в возрасте 30-50 лет), чем у детей. У мужчин бывает чаще, чем у женщин, и протекает тяжелее. У взрослых МН — самая частая причина НС (20—40% случаев), у детей с НС наблюдается менее чем в 1% случаев. Вместо этиологии назовем те заболевания, связь с которыми имеет место чаще всего. Это опухоли (особенно легких, почек), инфицирование вирусами гепатита, малярия, шистосомоз, филяриоэ, сифилис, эхинококхоз, лимфомы, хронический лимфолейкоз, лекарственные средства (D-пеницилламин, препараты золота, каптоприл, НПВП), туберкулез. Нужно указать на частую связь с различными системными и другими заболеваниями — СКВ, аутоиммунным тиреондитом. синдромом Шегрена, СД, псориазом и др. Клинические проявления характеризуются тяжелой (массивной) протеинурией, часто (до 80%) ассоциированной с полным НС. У небольшого числа больных сохраняется асимптоматическая протеинурия. Редко имеет место сопутствующая микрогематурия. В случае тяжелого НС могут наблюдаться анорексия, выраженное недомогание, отеки и даже анасарка. Асцит, перикардиальный и плевральный выпоты редки, чаще бывают у детей. Большая тяжесть НС характерна для взрослых. У таких больных обычна дислипидемия с типичным повышением общего холестерина, Аро-В, триглицеридов, реже — липопротеидов-А, ростом ЛПНП. Эти изменения ассоциируются с явной тенденцией к атерогенезу и кардиоваскулярным осложнениям. НС встречается у 61% больных, гипертензия — у 15,3%. Средний возраст больных — 31,7 лет (16—63 года), 10-летняя выживаемость — 78%. Диагностика. Особенностью диагностики МН можно считать необходимость исключения заболеваний, стоящих за нефропатией. Такие вторичные формы МН встречаются более чем в трети случаев. Данные лабораторных исследований. Выявляется протеинурия разной степени выраженности, обычно селективная. Высокая протеинурия в течение длительного времени — плохой прогностический признак. У 82% больных протеинурия в разовых порциях мочи выше 1 г/л. СПБ у 86% больных выше 3 г. Мочевой осадок обычно скудный, только у 18% количество эритроцитов превышает 10 в поле зрения. При подсчете суточной потери эритроцитов у 61% больных выявляется 5-10 млн клеток. Лейкоцитурия незначительная. В моче выявляются гиалиновые и зернистые цилиндры, при этом их потеря больше 100 тыс. в сут. Наличие НС у большинства больных подтверждается и соответствующими биохимическими изменениями: снижением общего белка сыворотки, альбумино-глобулинового коэффициента (у 79%), повышением холестерина (у 70%) и увеличением СОЭ (у 3/4 больных). Функциональные нарушения почек развиваются постепенно, обычно после 5-7 лет болезни. Содержание комплемента в сыворотке крови обычно в пределах нормы. Морфологические изменения. Типично диффузное утолщение стенок капилляров клубочков. Просветы капилляров обычно расширены. Уже на ранних стадиях заболевания возможны спайки между петлями и петель с капсулой. В поздних стадиях обычен склероз капилляров. Морфогенез МН включает 5 стадий. I стадия характеризуется практически нормальной гистологической картиной. Однако под электронным микроскопом видны немногочисленные мелкие субэпителиальные депозиты, рассеянные вдоль базальной мембраны — «шипы». Во II стадии происходит дальнейшее накопление депозитов. Капиллярная стенка неравномерна и утолщена. Отмечаются осмиофильные депозиты в большом количестве и на большинстве петель. «Шипы» обнаруживаются практически в каждой петле, имеется очаговое утолщение базальных мембран. III стадия: инкорпорация депозитов. Капиллярная стенка неравномерно утолщена. Большие депозиты погружены в глубь базальной мембраны. IV стадия: исчезновение депозитов. Базальная мембрана сохраняет неравномерность и утолщенность. Депозиты могут либо полностью отсутствовать, либо выявляться в виде отдельных отложений. При ЭМ внутри утолщенной мембраны видны пустоты, т. е. округлые полости в виде вакуолей без матрикса. V стадия: репарация. Базальная мембрана может выглядеть нормальной, на полутонких срезах видны отдельные ее утолщения. Иммунофлюоресцентное излучение выявляет отложение в капиллярах клубочков IgG, IgA, IgM и СЗ, а также фибрина. Расположение иммуноглобулинов обычно гранулярное, хотя встречаются варианты линейного отложения. Считается, что на долю мембранозных изменений приходится до 30% всех случаев НС у взрослых и около 10% у детей. Лечение. Больные без НС с нормальной функцией почек, по единодушному мнению, не нуждаются в иммунодепрессивной терапии, так как риск развития ПН у них минимален и они не подвержены опасным проявлениям НС. Эти бальные должны находиться под регулярным наблюдением для своевременного выявления повышения уровня АД, протеинурии, креатинина. При протеинурии более 1,5-2,0 г/сут показаны иАПФ как для снижения протеинурии, так и для замедления прогрессирования болезни, а при повышенном уровне холестерина — гиполипидемические препараты. Больным с НС и сохранной функцией почек рекомендуется адекватная симптоматическая терапия: диуретики, иАПФ — для снижения протеинурии и замедления прогрессирования, при необходимости — другие гипотензивные, гиполипидемические препараты, антикоагулянты для предупреждения тромботических осложнений (о последнем положении мнения не столь однозначны). Стероидная терапия утратила свое значение как основной метод лечения взрослых, страдающих МН. В последнее время пациентам с неблагоприятными прогностическими признаками или с ухудшающейся функцией почек рекомендуют назначать хлорамбуцил (0,15-0,2 мг/кг), чередуя его со стероидной пульс-терапией (1 г метилпреднизолона) в течение трех дней. В лечении МН используется циклоспорин-А (см. выше). Кратковременный прогноз при этом хороший, однако длительное применение препарата сопряжено с повышенным риском развития интерстициального фиброза, почечной недостаточности и других побочных эффектов. Применение циклоспорина-А остается альтернативным методом лечения МН. | |
|
| |
| Просмотров: 6938 | |
| Всего комментариев: 0 | |