Современное лечение липоидного нефроза
| ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ Липоидный нефроз (ЛНз) — генетически обусловленное диффузное поражение подоцитов (эпителиальной выстилки клубочковых капилляров). Липоидный нефроз — самостоятельная нозологическая единица, принципиально отличающаяся от гломерулонефрита, характеризующаяся неиммунным преимущественно диффузным поражением подоцитарного аппарата почечного клубочка, клинически проявляющимся обратимым НС. Этиология. Наблюдается генетически детерминированный дефект подоцитов, который при неустановленных обстоятельствах может проявиться в виде самостоятельных патологических изменений. Это представление поддерживается частой ассоциацией липоидного нефроза с HLA-B12Ag. Эпидемиология. ЛНз является причиной 70—80% всех случаев НС у детей и 10—20% у взрослых. Средний возраст взрослых больных — 42,7 года. У взрослых частота заболеваемости у мужчин и женщин одинакова. Дети заболевают с частотой 12-30 случаев на 1 млн населения, взрослые и пожилые — 1,8—2,7. Патогенез. Возможен генетический дефект самих подоцитов. Однако суть повышения проницаемости не выяснена. Согласно одной из гипотез патогенеза основное значение имеет фактор, повышающий клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемый Т-лимфоцитами. В дальнейшем было описано несколько лимфокинов, усиливающих сосудистую проницаемость, содержание которых повышено у больных с минимальными изменениями клубочков. Установлено, что такими свойствами обладают ИЛ-2 и ИЛ-4. В эксперименте показано, что введение рекомбинантного ИЛ-2 крысам приводит к уменьшению анионного слоя ГБМ и исчезновению ножек подоцитов. Обсуждается возможная роль ФНО, плазменной протеазы 100 KF [Cheung P. et al., 1996] и др. Нужно иметь в виду вторичные неспецифические дистрофические изменения подоцитов при самых различных заболеваниях (от гломерулонефрита до артериальной гипертензии). Клиническая картина. Часто заболевание развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и нередко сочетается с атоническими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Иногда предшествуют и другие инфекции. Роль стрептококка не доказана, титры антистрептококковых AT иногда более низкие, чем у здоровых лиц. Описаны отдельные случаи связи с неопластическими заболеваниями (лимфомами, раком кишечника, легких и др.), но более редкие, чем при МН. Известны семейные случаи, чаще у сиблингов, что говорит о возможности генетической предрасположенности. У большинства больных отмечается НС — с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у детей часто развивается асцит, иногда сопровождающийся болью в животе. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе и кожной эритемой и сердечно-сосудистого шока с циркуляторной недостаточностью, холодными конечностями. Однако такой изолированный НС (в его «чистом» виде) наблюдается не всегда: у 20-25% больных выявляют умеренную эритроцитурию, у 10% детей и 30-35% взрослых — диастолическую гипертонию. В редких случаях развивается задержка азотистых шлаков или даже ОПН, в основе которой могут быть тяжелая гиповолемия, внутринефронная закупорка белковыми преципитатами, выраженные спайки подоцитов с закрытием щелей в базальной мембране, тяжелый отек интерстиция, гиперкоагуляция. Именно при этой форме наиболее эффективна ГКС терапия, приводящая нередко за 1 нед к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако ХПН развивается редко. Среди осложнений наиболее тяжелые — гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжелые инфекции. В прошлом — до применения антибиотиков и ГКС — эти осложнения приводили к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей. Сегодня прогноз достаточно благоприятный, несмотря на возможность рецидивов и осложнений: 5-летняя выживаемость составляет 95% и выше. Диагностика. Лабораторные исследования. У всех больных обнаруживается высокая (более 3 г/сут) протеинурия, обычно селективная. Характерна крайняя вариабельность протеинурии: резкое увеличение при перегрузках, простудах и быстрое, часто спонтанное снижение. Гематурия диагностируется чаще у взрослых (у 40-50%), реже у детей (у 10-15%). Наличие стойкой гематурии заставляет усомниться в правильности диагноза. Лейкоцит- и цилиндрурия также выявляются редко. Характерна лабораторная симптоматика НС — гипоальбуминемия и гиперлипидемия. СОЭ резко повышена. Во время обострений уровень lgG обычно снижен, может быть повышен уровень IgE или IgM, фибриногена. Уровень С3-комплемента всегда в норме, а иногда даже повышен. Морфологические изменения. Клубочковые изменения сводятся к диффузным глобальным изменениям подоцитов, видимым лишь в электронный микроскоп. Данные изменения описываются как деструкция, набухание, распластывание малых отростков подоцитов на наружной стороне гломерулярной базальной мембраны. В цитоплазме подоцитов видны микроворсины, капли реабсорбированного белка. Отмечается некоторое истончение базальной мембраны. Таким образом, при ЭМ выявляется деструкция малых отростков подоцитов и небольшое число депозитов в мезангии. При иммунопатологическом исследовании — негативные IgM/IgG и гранулярные депозиты IgG/СЗ или IgA. Лечение. Диета должна предусматривать адекватное пополнение теряемого с мочой белка и ограничение поваренной соли при наличии отеков. Поскольку наиболее типичный вариант течения ЛНз — доброкачественный со спонтанным выздоровлением, то и вопросы лечения касаются в основном осложнений, или необычного течения. В таком случае, т. е. при необычном течении, используют препараты, детально описанные в разделах, посвященных ГН. Это позволит в настоящем разделе только назвать эти средства. Итак, если ЛН принимает затяжное течение, то следует начать терапию гепарином. Схема применения — обычная. В случае недостаточного эффекта или его отсутствия препаратами выбора являются ГКС. Схема применения преднизолона та же, что и при ГН. Возможны стероидорезистентные формы ЛН. В таких случаях вынужденно используют цитостатические средства, в частности — мустарген. Нужно напомнить, что все составляющие патогенеза указанных заболеваний являются прямыми промоторами возникновения и нарастания почечной недостаточности. К тому, что было уже сказано, нужно добавить, что существенным ренопротективным эффектом обладает эритропоэтин, действие которого выходит существенно за рамки нормализации гемопоэза. Благодаря существенному воздействию эритропоэтина на кислородную емкость крови и доставку кислорода в ткани, эритропоэтин способствует улучшению метаболизма всех органов и тканей, уменьшая атерогенез, склерозирование, дегенеративные изменения сосудистой стенки и т. д. | |
|
| |
| Просмотров: 4035 | |
| Всего комментариев: 0 | |