Современное лечение лимфогранулематоза
| ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (Болезнь Ходжкина) Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина — ЛХ) — это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическом исследовании находят клетки Штернберга-Рида. Эпидемиология. Частота лимфогранулематоза составляет около 3 случаев на 1 млн населения в год. Лимфогранулематоз часто встречается у детей позднего подросткового возраста и также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет. Этиология лимфогранулематоза неизвестна. Патогенез и патологическая анатомия. Трансформация и образование патогномоничных для лимфогранулематоза клеток происходит в лимфоузле на уровне центробластов и общих предшественников зрелых лимфоцитов. Клетки Штернберга—Рида экспрессируют на своей поверхности антиапоптотические белки (NF-KB, TRAF1, А20, cIАР2, BCL-x, cFLIP), что приводит к подавлению апоптоза. В патогенезе ЛХ играет роль и экспрессия гена bcl-2. Субстратом лимфогранулематоза считается поли-морфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эози- нофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью, Лимфогранулематозная ткань вначале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок. Гистологической особенностью лимфогранулемы являются гигантские многоядерные клетки Рид—Штернберга или крупные одноядерные клетки Ходжкина. Опухолевые клетки составляют малую часть опухоли, в основном она образована неопухолевыми поликлональными Т-лимфоцитами (С04+-клетки, Т-хелперы), плазматическими клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами. Это связано с тем, что клетки Рид—Штернберга активно секретируют многочисленные цитокины и факторы хемотаксиса. На основании морфологического субстрата опухоли выделяют классические варианты ЛХ: лимфоидное преобладание; нодулярный склероз; смешанноклеточный вариант; лимфоидное истощение и нетипичный вариант ЛХ с большим количеством лимфоцитов. Клиническая картина лимфогранулематоза весьма разнообразна. Первым симптомом лимфогранулематоза обычно является значительное увеличение размеров шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов. При поражении внутрибрюшных лимфоузлов — клиника поражения ЖКТ. Боли в костях могут появляться при вовлечении в процесс костной ткани. Для ЛХ характерны так называемые В-симптомы: фебрильная лихорадка без признаков инфекции, потеря веса (более 10% за полгода), профузные ночные поты. Другой частый симптом ЛХ — кожный зуд. Клинические проявления поражения того или иного органа дополняют картину заболевания. Экстранодальные поражения при лимфогранулематозе локализуются в любом органе, почках, молочной железе, печени и т.д. Специфическое поражение костного мозга встречается редко (около 10% случаев). По системе Энн—Арбор в течение лимфогранулематоза выделяют 4 стадии. I стадия — вовлечение одной группы лимфоузлов с одной стороны диафрагмы; непосредственное поражение ограниченной области или одного экстранодального очага; II стадия —вовлечение двух или более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы; возможно вовлечение селезенки при поражении лимфоузлов ниже диафрагмы; III стадия — вовлечение групп лимфоузлов по обе стороны диафрагмы; возможно поражение селезенки; IV стадия — поражение нелимфоидных органов. Все стадии подразделяются на А (бессимптомное течение) и В (с В-симптомами). Поражение селезенки обозначают буквой S, локализованные экстранодальные поражения — Е, группы лимфоузлов — N. Диагностика. • Обследование больных с подозрением на лимфому и болезнь Ходжкина; Гистологическая верификация: биопсия лимфоузла или патологического очага; • Определение степени распространенности (стадии): рентген, УЗИ, КТ, сцинтиграфия и т. д. биопсии: костного мозга, органов и тканей; • Выявление и оценка прогностических факторов. Диагностика лимфогранулематоза возможна только на основании гистологического изучения материала, полученного из пораженного лимфатического узла или органа. Необходимо обнаружить клетки Рид-Штернберга или клетки Ходжкина. Гистологические варианты, вероятно, представляют собой последовательные стадии лимфогранулематоза. Лимфоидное преобладание. Обнаруживают большое количество неопухолевых лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки Рид-Штернберга и Ходжкина. Нодулярный склероз. Обнаруживают плотные фиброзные перемычки, разделяющие скопления клеток реактивного воспаления и клеток Ходжкина и Рид-Штернберга. Смешанноклеточный вариант. Обнаруживают клетки Рид—Штернберга в значительном количестве и клетки гетерогенной популяции реактивного воспаления. Лимфоидное истощение. Обнаруживают множество гигантских полиморфных анаплазированных клеток Ходжкина, многоядерные клетки, митозы и апоптозы опухолевых клеток. Количество лимфоцитов уменьшено, часто присутствуют диффузный фиброз и очаги некроза. Для диагностики ЛХ используют иммуногистофенотипирование. Для классических вариантов характерна экспрессия CD30 и CD 15 на поверхности злокачественных клеток, для варианта с большим количеством лимфоцитов — экспрессия LCA, CD20, ЕМА. При биохимическом исследовании крови выявляется повышение концентрации ЛДГ, b2-микроглобулина. При поражении печени имеют место повышение активности трансфераз, уменьшение концентрации альбумина и диспротеинемия. Иногда отмечается повышение гаптоглобина. Дифференциальная диагностика. Дифференцировать лимфогранулематоз необходимо практически от всех состояний, сопровождающихся лимфоаденопатией. В первую очередь, исключают наиболее часто встречающиеся причины лимфоаденопатий — бактериальные и вирусные инфекции. Во всех сомнительных случаях или при первичном подозрении на опухолевый процесс ответ необходимо искать с помощью морфологического исследования. Дифференциальную диагностику лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом проводят с использованием методов иммунофенотипирования и молекулярно-генетического исследования. Лечение. Неблагоприятные прогностические факторы EORTC (Европейская Организация по Исследованию и Лечению Рака): 1. Большая медиастинальная опухоль 2. Возраст старше 50 лет 3. Ускоренная СОЭ 4. Вовлечение в процесс 4 или более регионов. Стадии с точки зрения выбора терапевтической тактики: — Ранняя стадия с хорошим прогнозом (стадии I+IIA и В без факторов риска). — Ранняя стадия с промежуточным прогнозом (стадии 1+П А и В с факторами риска). — Распространенная стадия (стадии III +IV). Лечение ранних стадий (хороший прогноз): 2-4 цикла ABVD (в 1-й и 14-й дни вводят доксорубицин (адриамицин) 25 мг/м2 в/в, блеомицин 10 мг/м2 в/в, винбластин 6 мг/м2 в/в, дакарбазин 375 мг/м2 в/в + лучевая терапия (30 Гр) на вовлеченные очаги. Ранние стадии с промежуточным прогнозом: 4 курса ABVD + облучение вовлеченных полей (30 Гр); или 2 курса ВЕАСОРР (циклофосфамид 650 мг/м2 в/в в 1 -й день, доксорубицин (адриамицин) 25 мг/м2 в/в в 1-й день, этопозид 100 мг/м2 в/в в 1—3-й дни, прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь в 1—7-й дни, преднизолон 40 мг/м - внутрь в 1—14-й дни, винкристин 1,4 мг/м2, но не более 2 мг в/в на 8-й день, блеомицин 10 мг/м2 в/в на 8-й день) + облучение вовлеченных полей (20—30 Гр); или 6 курсов ABVD + облучение вовлеченных полей (30 Гр); 4 ВЕАСОРР + облучение вовлеченных полей (30 Гр). При прогностически плохом течении заболевания лечение проводят эскалированный ВЕАСОРР: циклофосфамид 1250мг/м2 в/в в 1-й день, доксорубицин 35 мг/м: в/в в 1-й день, этопозид 200 мг/м2 в/в в 1-3-й дни, прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь в 1—7-й дни, преднизолон 40 мг/сут внутрь в 1-14-й дни, вннкристин 2 мг в/в на 8-й день, блеомииин 10 мг/м2 в/в на 8-й день. Используемые препараты обладают значительной миелотоксичностью, поэтому необходимо назначить гранулопитарный или гранудоцитарно-мак- рофагальный колониестимулирующий фактор — ленограстим (граноцит), филграстим (нейпоген), молфамостим (лейкомакс). Лечение распространенных форм болезни Ходжкина: 6-8 циклов ABVD, или 6-8 циклов ВЕАСОРР или 6-8 циклов COPP/ABVD. Лечение резистентных форм или рецидивов: высокодозная полихимиотерапия с ауто/или аллогенной фансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Прогноз. Без специального лечения прогноз лимфофанулематоза абсолютно неблагоприятный. Индивидуальный прогноз определяется стадией заболевания и достаточно оптимистичен у больных с I и II стадиями, но и на более высоких стадиях заболевания адекватная терапия позволяет добиваться неплохих результатов. На фоне эскалированного ВЕАСОРР 7-летняя выживаемость больных — 90%, на фоне обычного ВЕАСОРР - 80-85%, COPP-ABVD - 70%. Профилактика. Эффективной профилактики лимфофанулематоза не существует. | |
|
| |
| Просмотров: 6500 | |
| Всего комментариев: 0 | |