Современное лечение хронического нефрита
| ХРОНИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ ХТИН — мультифакторное абактериальное диффузное воспалительное и/или метаболическое заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани. Этиология. Понятие этиологии в данном случае условно, известные формы (аналитическую, свинцовую, подагрическую и некоторые другие нефропатии) описывают как самостоятельные заболевания. По-видимому, любой препарат (ксенобиотик) может быть потенциальным этиологическим фактором. Патогенез. В основе развития лекарственной нефропатии лежит повышенная чувствительность к определенным лекарственным препаратам (предопределенность, «фактор риска»), развивающаяся на фоне врожденных (аномалии) или приобретенных (травмы, заболевания почек) нарушений, приводящих к расстройству гемодинамики в почке. Сенсибилизация характеризуется повышенной выработкой IgE, выбросом медиаторов анафилаксии. В процесс вовлекается система ПГ, что еще в большей степени нарушает уже измененную микроциркуляцию с развитием отека и повреждением интерстиция. Лишь в единичных случаях прием распространенных лекарственных препаратов вызывает непосредственно токсический эффект с развитием поражения почек без аллергического компонента. Фактором, предопределяющим уязвимость почек, может быть врожденный дефект почечной ткани, проявляющийся явной или скрытой наследственной нефропатией. В ее основе лежат различные генетические дефекты, что определяет большую вариабельность клинико-морфологических проявлений. К наследственным нефропатиям относятся некоторые почечные дисплазии, составляющие около 20% от их числа. Клинические проявления. Наиболее поражаемый возраст — 3—4-е десятилетия жизни. Длительное время возможно латентное течение, могут быть нерезко выраженные астено-вегетативные нарушения, мочевой синдром. Нефротический и гипертензионный синдромы редки. Возможно раннее снижение концентрирующей функции почек. Выявляется измененная чувствительность к различным лекарственным препаратам. Небольшая частота ПН делает это заболевание редко диагностируемым. Учитывая многообразие форм ХТИН, можно говорить о некоторых специфических чертах клиники этих форм. Так при аналгетической нефропатии описываются, наряду с клиническими, определенные социальные характеристики. Это лица старшего возраста (средний возраст 60 ± 10 лет), преимущественно женщины, злоупотребляющие курением, чаще страдают болями самой различной локализации. Клинически достаточно часто выявляются различные сопутствующие заболевания: ИБС, нарушения ритма сердца, язвенная болезнь, анемия, гиперлипопротеинемия. По сравнению с другими формами ХТИН аналгетическая нефропатия протекает тяжелее. Часты жалобы на головную боль и обильный прием аналгетиков. Для таких больных характерно злоупотребление и другими, кроме аналгетиков, лекарствами. Часты психические расстройства. Папиллярный некроз имеет место более чем у 50% больных аналитической нефропатией. Частота пиурии, обычно стерильной, — более 60%, АГ — 50%, злокачественная АГ редка, протеинурия также редка. Чаще, чем в 50% случаев развивается анемия, быстрее прогрессирует атеросклероз. При так называемом «фуросемидном» ХТИН имеют место более выраженные, чем при других формах ХТИН, электролитные расстройства и большая вероятность тубулярного ацидоза. Кадмиевые нефропатии могут быть связаны с промышленными загрязнениями, впервые описаны в Японии, проявляются главным образом,проксимальной канальцевой дистрофией, клинически напоминают картину гиперпродукции паратгормона: мочевые камни, остеопорозы, остеомаляции, ложные переломы, в крови рост активности ЩФ. Хроническая кадмиевая нефропатия может иметь исход в ПН. В тяжелых случаях кадмиевой интоксикации развиваются гастрит, энтерит, анемия, эмфизема легких и легочная гипертензия. Сандиммуновая нефропатия. Циклоспорин А (ЦсА, сандиммун) обладает выраженной нефротоксичностью, развивающейся как в пересаженной почке, так и в собственных почках реципиента при пересадке сердца, печени и т. д. При применении высоких доз сандиммуна (10-15 мг/кг) после трансплантации сердца или печени сандиммуновая нефропатия приводит к терминальной уремии на 7-8-м году пересадки у каждого 10-го реципиента; значительно реже наблюдается развитие сандиммуновой нефропатии при применении низких доз препарата — 5 мг/кг. К механизмам хронической нефротоксичности сандиммуна относятся сужение афферентной артериолы, индукция NO-зависимого апоптоза клеток тубулярного эпителия и интерстициального фиброза, стимуляция синтеза трансформирующего фактора роста и прямое повреждающее действие на эндотелий сосудов почек и рецепторы тромбоцитов. Свинцовая нефропатия долгое время протекает скрыто. У 90% экскреция свинца с мочой почти вдвое превышает нормальную. У половины из них скорость клубочковой фильтрации снижена (меньше 90 мл/мин). Есть данные, подтверждающие иммунную природу свинцовой нефропатии. Из лиц, имевших свинцовую нефропатию и АГ, у половины почечная недостаточность развилась в сроки до 1 года, в контрольной группе (без АГ) такого быстрого прогрессирования не наблюдалось. ХТИН правомочен при подагре, поскольку гиперурикемия обладает несомненной нефротоксичностью. Это доказывается обратимостью процесса при успешной терапии подагры аллопуринолом и при прекращении лечения — развитием почечной недостаточности. Аналогичная клиническая картина может иметь место также в связи с подагрой, но непосредственно вследствие пиелонефрита, уретеральной и внутриканальцевой обструкции. Диагностика. ХТИН как самостоятельная лекарственная болезнь должна отвечать следующим клинико-лабораторным и морфологическим критериям: наличие врожденной дисплазии почечной ткани или (редко) приобретенные повреждения последней (травмы, возможно заболевания); повышенная (врожденная и приобретенная) чувствительность к лекарственным препаратам, определяющая аллергические реакции немедленного или замедленного типа; значительное повышение содержания IgE; клинико-лабораторные и морфологические признаки диффузного недеструктивного тубулоинтерстициального воспаления. Обозначим некоторые типичные проявления: сочетание стойкой асептической лейкоцитурии с эпизодами почечной колики, сопровождаемой макрогематурией, при отсутствии нефролитиаза; полиурия, уменьшение размеров почек, анемия, не соответствующая тяжести ХПН. При УЗДГ почек даже в стадиях далеко зашедшей почечной недостаточности может быть выявлена типичная картина гирлянд кальцифицированных сосочков вокруг почечного синуса. Изменения сосочков варьируют от отека до дефектов различной степени выраженности. Некротизированные сосочки могут остаться на месте и кальцифицироваться или оторваться в паренхиму почки, проявляясь рентгенологически как дефекты наполнения. При КТ выявляется уменьшение размеров обеих почек в сочетании с неровными контурами или кальцификацией сосочков. КТ — наиболее адекватный метод диагностического исследования, поскольку позволяет определить наиболее патогномоничный признак заболевания: кальцификацию почечных сосочков. Морфологические изменения. Чаще биопсия почки малоинформативна и показана лишь при наличии признаков поражения клубочков или сосудов. Крайнее выражение лекарственной нефропатии — некроз папиллярной зоны или мозгового слоя. Исходом воспалительных и дистрофических поражений мозгового слоя чаще всего бывает выраженный склероз этих зон. Корковое вещество, связанное с сохраненными сосочками, не изменено. Канальцы облитерируются, теряют связь с чашкой, в результате весь нефрон атрофируется, канальцы сморщиваются, возникает интерстициальный фиброз, клубочки ишемически сморщиваются. Если подвергшиеся некрозу сосочки отделены, то полость может эпителизироваться, а некоторые канальцы получат выход в чашку. В этих случаях клубочки и канальцы сохраняют функцию и часто гипертрофируются. Для лекарственных ХТИН характерны внепочечные изменения. Естественно, что для различных форм лекарственной болезни они различны. Наиболее типичны поражения ЖКТ (рецидивирующий стоматит, пептическая язва желудка); гематологический синдром (железодефицитная, гемолитическая и макроцитарная анемии, спленомегалия). Возможны нервно-психические расстройства, отмечающиеся у 80—90% больных и проявляющиеся головной болью, мигренью, личностными отклонениями, психозами. При этом часто отмечаются злоупотребление слабительными, психотропными препаратами, алкоголем, курением; пигментация кожных покровов больных (бледно-желтый цвет) вследствие наличия в коже вещества, близкого к липофусцину, которая может усиливаться при уремии и развитии сольтеряющего состояния; преждевременное старение. Лечение. Прежде всего надо устранить причину заболевания. Если речь идет о злоупотреблении лекарствами, то надо прекратить их прием. В остальных случаях лечение симптоматическое. К сожалению, методов патогенетического лечения пока нет. Во всех ситуациях с наличием факторов риска лекарственного поражения почек следует запретить прием аналгетических смесей. Больным, у которых ранее развивалась ОПН после приема аналгетиков или НПВП, эти препараты назначать не следует. В случае возникшей крайней необходимости назначения аналгетического средства препаратом выбора может считаться парацетамол, обладающий наименьшей нефротоксичностью. Помня о том, что длительный прием мочегонных может вызвать изменения в почечной ткани, не стоит прибегать к их длительному назначению. Для профилактики нефротоксичности сандиммуна рекомендуют малые и средние дозы препарата с обязательным мониторированием его концентрации в крови. Эффективны и антагонисты кальция. Они корригируют "сандиммуновую" гипертонию и почечную вазоконстрикцию, оказывают положительное влияние на функцию Т-лимфоцитов и фармакодинамику сандиммуна. Применение верапамила, дилтиазема, амлодипина позволяет снизить суточную дозу сандиммуна. | |
|
| |
| Просмотров: 5172 | |
| Всего комментариев: 0 | |