Современное лечение хронического холецистита
| ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Хронический холецистит — воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением, либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персистенцией. По МКБ-10 — К81.1 — хронический холецистит. Патогенез. К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция. Воспалительный процесс провоцируется камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки. Внутри таких складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря. Возможны проникновение инфекции по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении — и эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря. Клинические проявления. Течение калькулезного XX разобрано в разделе, посвяшенном ЖКБ. XX проявляется синдромами воспаления и моторной дискинезии пузыря. При гипермоторной дискинезии могут быть приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику, но меньшей выраженности. Боли возникают после приема жирной или острой, жареной пищи. Гипомоторная дискинезия проявляется длительными, постоянными, тупыми болями в правом подреберье. Возможно ощущение тяжести, обусловленное переполнением желчного пузыря, вялым оттоком желчи. Оба варианта дискинезии сопровождаются диспепсическими явлениями. Синдром воспаления прояатяется лихорадкой, ознобами, соответствующими сдвигами в крови. Местно может развиться перихолецистит, для которого типичны достаточно длительные боли в правом подреберье, интенсивность которых связана с погрешностями в диете, физическим напряжением. Характерна болезненность при пальпации в правом подреберье при надавливании в «пузырных» точках, иногда пальпируется желчный пузырь, могут быть симптомы раздражения брюшины. Диагностика основывается на сочетании синдромов дискинезии и воспаления. Перихолецистит проявляется деформацией стенки желчной) пузыря, выявляемой при холецистографии. Необходимы бактериологическое исследование желчи, иммунологическое обследование; радионуклидное сканирование желчного пузыря; термография. Для исключения ЖКБ — УЗИ и рентгенологическое исследование в различных модификациях, которые позволяют обнаружить деформацию контуров желчного пузыря, утолщение его стенок, резкое нарушение функций вплоть до полного «отключения» желчного пузыря. Лабораторные исследования в данном случае дают возможность определить изменения в формуле крови (характерная картина хронического воспалительного процесса); анализы мочи, кала отражают ту или иную степень нарушения желчевыделения, могут быть изменены «печеночные пробы» при развитии холангиогелатита, а также содержание ферментов ПЖ в крови и моче. Дуоденальное зондирование используется в модификации, позволяющей выявить дискинезию и уточнить ее характер, нарушения концентрационной способности желчного пузыря (фракционное зондирование). Холецистоэндоскопия позволяет решать не только диагностические, но и терапевтические вопросы. Лечение. Соблюдение диеты при XX исключительно актуально. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводяших путей (см. «Лечение при дисфункции желчевыводящих путей»). Согласно «Стандартам диагностики и лечения...», лекарственная терапия обострения бескаменного холецистита включает антибактериальное и симптоматическое лечение. Антибактериальная терапия проводится одним из следующих препаратов: Ципрофлоксапин внутрь по 500—750 мг 2 раза вдень в течение 10 дней. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/суг, в последующие дни по 100—200 мг/сут в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2 нед. Эритромицин внутрь. Первая доза — 400— 600 мг, затем 200—400 мг каждые 6 ч. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7—14 дней. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2—3 ч после еды. Септрин (бактрим, бисептол, сульфатен) по 480-960 мг 2 раза в сут с интервалом 12 ч. Курс лечения 10 дней. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим, аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сут после еды. Курс лечения 10-14 дней. Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям). Дюспаталин (мебеверин) — показан при болевом синдроме, избирательно расслабляет гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта. Его прием по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сут способствует не только снятию болевого синдрома, но и нормализации двигательной функции желчного пузыря, сфинктера Одди, ЖКТ в целом и двенадцатиперстной кишки в первую очередь. Достоинством дюспаталина является его избирательность в отношении сфинктера Одди, поэтому его эффект в 20—40 раз превышает таковой папаверина. При этом дюспаталин нормализует деятельность мускулатуры кишечника, не вызывая гипотонии толстой кишки с развитием запора. Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3—4 раза в день, или дебридат (тримебутин) 100—200 мг 3—4 раза в день, или метеоспазмил по 1 кап. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2 нед. Хофитол по 2—3 таблетки 3 раза в день перед едой, или аллохол по 2 таблетки 3—4 раза в день после еды, или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3—4 нед. Для проведения заместительной терапии пищеварительными ферментами у больных с XX показано применение современных полиферментных препаратов, дающих одновременно и болеутоляющий эффект. Препаратом выбора, удовлетворяющим всем современным требованиям к ферментным лекарственным средствам, является высокоактивный полиферментный препарат в виде микросфер креон, покрытый кислотозащитной (кишечнорастворимой) оболочкой. Для коррекции дисфункции поджелудочной железы при хронической патологии желчевыводящей системы показано применение «Креона 10000», содержащего 10 000 ME липазы, 8000 ЕД амилазы и 600 ВД протеаз. Препарат назначают во время еды по 1—2 капсуле, в зависимости от принимаемого объема пищи (легкая закуска или полноценный обед). Возможно и курсовое лечение. Особенно показано сочетанное применение ферментных препаратов и селективных спазмолитических средств, восстанавливающих нормальный пассаж не только желчи, но и секрета поджелудочной железы. В составе комплексной терапии хронического холецистита в период ремиссии положительный эффект дает курсовое назначение препарата лактулозы дюфалака по 20-30 мл/сут в течение 30 дней. Оно приводит к коррекции клинических проявлений сопутствующего запора при явлениях холестаза, параметров дислипидемии, а также к повышению активности фагоцитарной функции нейтрофилов. Благоприятно влияет дюфалак и на состав микрофлоры кишечника. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого. Курортное лечение осуществляется на многочисленных лечебницах Кавказа (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Кисловодск). Можно воспользоваться курортами Моршин, Трускавец, местными (Сестрорецк и др.). | |
|
| |
| Просмотров: 9869 | |
| Всего комментариев: 0 | |