Современное лечение истинной полицитемии
| ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ ИП (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза) — клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся прежде всего избыточной пролиферацией клеток эритробластического ряда, а также гранулоцитов и мегакариоцитов. Эпидемиология. Ежегодно регистрируется 4 новых случая на 1 млн населения. Болеют люди среднего и старшего возраста, пик заболеваемости — 50—60 лет, мужчины болеют несколько чаще женщин (1,5:1). Этиология ИП неизвестна. Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом, эритроцитозом в периферической крови с развитием вторичных реологических и коагуляционных нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке и печени, финальным истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом. В настоящее время идентифицирован антиген PRV-1, экспрессия которого характерна для ИП и не выявляется при вторичных эритроцитозах. Мутация гена JAK2V617F — у 65% больных ИП. Эритроцитоз в периферической крови приводит к повышению Ht и вязкости крови, ухудшению микроциркуляции, что в свою очередь провоцирует тромбообразование. Клиническая картина. ИП развивается исподволь. Первая стадия (начальная) — характеризуется умеренным эритроцитозом в крови (НЬ>160 г/л) Сосудистые и висцеральные осложнения редки. Продолжительность этой стадии — более 5 лет. Биопсия костного мозга: гиперплазия мегакариоцитарного и эритроидных ростков. Вторая стадия (развернутая, пролиферативная) — характеризуется клиническими проявлениями синдрома гипервязкости: спонтанные кровотечения, диплопия, нарушение зрения, поражение сетчатки, неврологические нарушения, артериальные гипертензии, тромбозы с развитием ИМ, ОНМК и т. д. У больных появляются типичный внешний вид с гиперемией и акроцианозом кожи липа, гиперемия склер (плетора), кожный зуд, усиливающийся после горячего душа, гепатоспленомегалия. Биопсия костного мозга: появляются признаки миелофиброза. Длительность этой стадии — до 10 лет. Третья стадия (миелоидной метаплазии) — прогрессирующая гепатоспленомегалия, экстрамедуллярные очаги кроветворения. В крови — панцитопения, в костном мозге — фиброз. Диагностика. Критерии диагностики ИП. Критерии группы А: 1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мг/кг. 2. Насыщение артериальной крови кислородом более 92%. 3. Спленомегалия. Критерии группы B: 1. Лейкоцитоз свыше 12х10*9/л при отсутствии признаков инфекции. 2. Тромбоцитоз свыше 400х10*9/л; 3. Щелочная фосфатаза нейтрофилов более 100 ед.. 4. Повышение В12-связывающей способности сыворотки крови более 2200 пг/л. 5. Низкий уровень эндогенного эритропоэтина. Диагноз ИП подтверждается при наличии всех критериев группы А или двух критериев группы А (первые два — обязательны) и двух любых признаков группы В. Дифференциальная диагностика. 1. С относительными эритроцитозами, возникающими вследствие уменьшения объема циркулирующей плазмы (эксикозы, перераспределение крови при «стресс-синдроме» в случае шока или выраженных отеков). Критерий диагноза при этом — отсутствие увеличения массы циркулирующих эритроцитов. 2. С вторичными эритроцитозами (ВЭ), Масса циркулирующих эритроцитов увеличена, однако это увеличение связано не с пролиферацией опухоли, а со стимуляцией нормального эритропоэза. Варианты: — ВЭ на фоне тканевой гипоксии (хронические заболевания легких, пороки сердца, карбоксигемоглобинемии). Критерий диагноза — насыщение артериальной крови кислородом снижено; — без артериальной гипоксемии - некоторые врожденные гемолитические анемии, отравление кобальтом; — паранеопластические ВЭ — гипернефрома, гепатома, гемангиобластома мозжечка, другие редкие опухоли; — на фоне заболеваний почек или сужения почечной артерии (гидронефроз, поликистоз, стеноз почечных артерий); — врожденные эритроцитозы. Лечение. 1. Флеботомия (кровопускания) показаны при синдроме гипервязкости и уровне гематокрита свыше 0,45. Пациенты со стабильным течением заболевания и низким риском тромбозов (моложе 60 лет и без тромбозов в анамнезе) не должны получать дополнительной цитостатической терапии, 2. Пациенты с высоким риском тромбозов и частой потребностью в кровопусканиях получают цитостатическую терапию. Пациентам старше 70 лет показан миелосан, 50—70-летним — гидреа, моложе 50 лет — реаферон-а. Гливек эффективен у некоторых пациентов ИП (данные пилотного исследования). 3. Аспирин показан всем больным с клиническими появлениями в качестве профилактики тромбозов. 4. Анагрелид показан при высоком тромбоцитозе. Кожный зуд удается уменьшить при назначении антитистаминных препаратов (диазолин, тавегил, супрастин). Стиханию кожного зуда способствует также снижение содержания НЬ после гемоэксфузий. При мочекислом диатезе показан аллопуринол в дозе 300 мг/сут. Роль аллогенной трансплантации не ясна, хотя показано, что в некоторых случаях имеет место выздоровление. Прогноз. Прогноз в целом благоприятен. Основная причина смерти — сосудистые осложнения. Профилактика. Эффективной профилактики ИП не существует. | |
|
| |
| Просмотров: 11615 | |
| Всего комментариев: 0 | |