Современное лечение ишемической кардиомиопатии
| Современные методы диагностики и лечения ишемической кардиомиопатии Современные методы лечения ишемической кардиомиопатии ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Согласно МКБ-10, ИКМП рассматривают как одну из форм хронической ИБС. Если исходить из строгих терминологических позиций, то использование определения «-патия» в данном случае не вполне уместно, поскольку определяющая этиологическая роль фактора ишемии миокарда в развитии данного патологического состояния доказана. Однако поскольку кардиомиопатия развивается далеко не у каждого больного с ИБС, и, по-видимому, наряду с ишемией существуют другие, неизвестные этиологические или, по крайней мере, патогенетические факторы, имеется основание для использования термина «-патия». Сходство же клинической картины ДКМП и ИКМП, а также трудности их дифференциальной диагностики послужили причиной рассмотрения данной формы ИБС в настоящем разделе. Итак, об ИКМП можно говорить в случае кардиомегалии при ИБС с нарушенной сократительной функцией, необъяснимой степенью ИБС или ишемическим поражением. Эпидемиология. Больные с ИКМП составляют 58% от общего числа больных с клинически выраженными формами ИБС, или 57 человек на 100 000 жителей. Возраст больных в среднем — 45 лет. Более 90% пациентов составляют мужчины. Этиология и патогенез. Атеросклеротическое поражение венечных артерий — основная причина гипоксии миокарда, усугубляемой снижением объема кровотока на единицу массы миокарда в результате его гипертрофии и уменьшения перфузии в субэндокардиальиых слоях вследствие повышения внутримиокардиального напряжения. Ишемия выступает в роли пускового фактора «гибернации» («засыпания») и «бальзамирования» миокарда, развития контрактур миофибрилл, первичного ремоделирования желудочков и, наконец, апоптоза. Другим возможным механизмом нарушения функции миокарда при ИКМП может являться развитие контрактур миофибрилл. Выраженность и точные механизмы данного явления пока не установлены. Характерные морфологические признаки И КМП — увеличение массы сердца (500—700 г), бивентрикулярная дилатация, не связанная с формированием аневризмы, тяжелое атеросклеротическое поражение венечных артерий, диспропорциональное истончение стенок ЛЖ. Несмотря на увеличение массы сердца, толщина стенок в зонах отсутствия некроза и фиброза не превышает 1,2 см. При исследовании венечных артерий выявляется их выраженное атеросклеротическое поражение с зонами стенозов и окклюзии. Типичен крупноочаговый, диффузный и заместительный фиброз миокарда. Часто обнаруживаются отложения кальция в области кольца аорты и восходящего ее отдела. Клинические проявления. Особенности анамнеза заболевания при ИКМП: предшествование (в большинстве случаев) развитию ХСН явлений стенокардии; наличие одного или более ИМ, в том числе и крупноочаговых, но без развития аневризм; высокая скорость нарастания у этих больных явлений ХСН. Клиническая картина ИКМП характеризуется наличием трех основных синдромов: ХСН, стенокардии, тромбоэмболии. Синусовый ритм наблюдается у 80% больных, МА у 15-20% больных с ИКМП. Желудочковая экстрасистолия менее выражена, чем при ДКМП. АВ блокады наблюдаются редко (не более чем у 5% больных), блокады ножек пред- сердао-желудочкового пучка — примерно у 10-15%. У больных с ИКМП определяются уплотнение, расширение, удлинение и развернутость восходящего отдела и дуги аорты вследствие ее атеросклеротического поражения. Частота тромбоэмболических осложнений при ИКМП наблюдается несколько реже, чем при ДКМП (40% против 60%). Лечение. Существуют медикаментозный и хирургический методы лечения. Первое направление медикаментозной терапии предполагает использование обычных схем лечения ХСН, но следует иметь в виду, что из-за выраженности ангинозного синдрома иногда существует необходимость ограничивать средства инотропной поддержки миокарда. Вторым главным направлением в терапии ИКМП является улучшение коронарного кровотока, даже при отсутствии синдрома стенокардии. При данной форме недостаточности кровообращения помимо традиционных средств при отсутствии абсолютных противопоказаний целесообразно назначение малых доз b-адреноблокаторов. Хирургическое лечение ИКМП предполагает АКШ, транслюминальную коронарную ангиопластику, трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию и пересадку сердца. | |
|
| |
| Просмотров: 5464 | |
| Всего комментариев: 0 | |