Современное лечение инфекции мочевых путей
| ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Самое распространенное заболевание мочевой системы. Картина инфекции мочевых путей (ИМП) выявлена у 70% женщин с бактериурией. Понятие собирательное, включает в себя циститы, пиелиты, пиелоциститы, уретриты, простатиты. Клинически и инструментально (цистоскопия и др.) такое разграничение вполне целесообразно. Возможны многочисленные локальные заболевания мочевого пузыря: эрозивные циститы, полипозные циститы, — являющиеся прерогативой урологов. Этиология. Чаще — комменсалы. За 10-летний период с 1 до 8% выросла распространенность кандидурии. Candida albicans как причина инфекции мочевых путей зарегистрирован в 11% случаев. Возникновение грибкового поражения связано, в частности, с применением антибиотиков широкого спектра действия, ГКС, противоопухолевых средств, иммунодепрессивных препаратов и с катетеризацией мочевого пузыря. Сопутствующие заболевания (например, СД) также могут предрасполагать к кандидозу. У больных с грибковой инфекцией мочевых путей Candida albicans выявляется в 48—59% случаев, Torulopsis glabrata — в 25-33%, другие представители Candida — в 8-28%. Патогенез. Важнейшим патогенетическим механизмом можно считать инфицирование мочевых путей при нарушении уродинамики любого происхождения. Известно, что ширина пузырно-мочеточникового отверстия после рождения довольно быстро увеличивается и растет длина мочеточника, отсюда — пузырно-мочеточниковые рефлюксы. Этот фактор играет существенную роль в инфицировании мочевого тракта. Высока вероятность возникновения ИМП при катетеризации мочеточников, особенно у детей до 1 года. Велик риск развития ИМП у детей с ущемлением головки полового члена крайней плотью. Клиническая картина. Все проявления хорошо известны. Учащенное, возможно болезненное мочеиспускание. Часты лихорадка, ознобы. Мочевой синдром стереотипен: лейкоцитурия, бактериурия. Их выраженность может быть весьма значительной и часто превосходить пиелонефрит. Возможны изменения крови — все признаки воспаления. Инструментальное исследование подтверждает интактность почек. Клиническая картина инфекции мочевых путей выявлена у 27,9% женщин. Клинические проявления мочевой инфекции обнаружились при детальном исследовании у 70% лиц, имевших бактериурию, против 18% в контрольной группе. ИМП постоянно чревата рефлюксом. Последний может быть на любом уровне: от мочевого пузыря до лоханки и даже почек (в последнем случае это будет уже не ИМП, а рефлюкс-нефропатия). Распространение инфекции вверх по мочевой системе возможно благодаря особому механизму интрамуральных туннелей, имеющих специальные клапаноподобные образования, расположенные в слизистой мочеточников. Важными способствующими факторами являются беременность, любая форма обструкции, ингибирующее перистальтику действие бактериального эндотоксина. Особенно часта ИМП у пожилых, ее отличает частое бессимптомное развитие. Бессимптомная ИМП является серьезным фактором риска (особенно при возникновении обструкции) бактериемии, септического шока, респираторного дистресс-синдрома и смерти. Все это разворачивается в условиях больших трудностей дифференциальной диагностики. ИМП при СД отличается упорством течения, зависимостью от уровня гликемии, преобладанием E.coli в посевах мочи, но обычно в сочетании с другой флорой. Истинная ИМП никогда не приводит к рубцеванию почечной ткани. Последнее — прерогатива РН, обструктивной уропатии, нефролитиаза, пиелонефрита. В целом риск рубцевания почек не превышает 10%. Пионефроз — одно из серьезных осложнений бактериального поражения почек. Клиническая картина пионефроза довольно полиморфна. Считающиеся обязательными симптомы, такие как боли в пояснице, лихорадка и лейкоцитоз, встречаются далеко не у каждого больного. Наиболее постоянный симптом — стойкая бактериурия, у 1/3 больных — сочетанная флора. Уросепсис, также считающийся характерным признаком, достаточно вариабелен (вплоть до полного отсутствия). Заболеванию предшествуют стойкая ИМП, АГ, злокачественные опухоли. Диагностика. Важным представляется выявление в клинической картине разнообразных дизурических расстройств. Исключительное значение имеет обнаружение бактериурии. Значимой бактериурией называют обнаружение тех или иных микроорганизмов в числе более 300 тыс. колоний в 1 мл мочи. Вторым составляющим является лейкоцитурия. Диагностика грибковой инфекции мочевого тракта не имеет таких четких критериев, как воспалительный процесс бактериального происхождения. Лечение. Целесообразно использование только коротких курсов антибактериальной терапии, поскольку продолжительные мало что меняют в течении этого заболевания, давая осложнения. При неосложненной ИМП рекомендуют не более 3 дней орального приема комбинации антибиотиков разных групп, и только при длительной и тяжелой лихорадке или других осложнениях заболевания показано парентеральное введение в течение 1—10 дней антибиотиков или сульфаниламидов. При ИМП, по мнению W. Probst (1992), достаточно трехдневного курса котримоксазола, то же — и для острого пиелонефрита. Для эффективной антибактериальной терапии стоит воспользоваться монуралом (фосфомицин трометамолом) — антибиотиком широкого спектра, производное фосфоновой кислоты. Монурал обладает бактерицидным действием (угнетает синтез стенки бактериальной клетки), обеспечивает отсутствие перекрестной резистентности с другими классами антибиотиков. Биодоступность разовой пероральной дозы 3,0 г составляет от 34 до 65%, Максимальная концентрация в плазме наблюдается через 2-2,5 часа (t max) после перорального приема и составляет 22-32 мг/л (С max). Период полувыведения из плазмы равен 4 ч. Препарат исключительно привлекателен тем, что применяют одноразово — 1 пакет 3 г перорально натощак за 2 ч до или после еды, предпочтительно перед сном, предварительно опорожнив мочевой пузырь. Схемы лечения грибковой ИМП пока не разработаны. Наиболее распространено промывание мочевого пузыря амфотерицином В. Применяют и другие противогрибковые средства, в частности, производные имидазола сетоконазол и миконазол. Длительное промывание мочевого пузыря с использованием 50 мг миконазола, растворенного в 1 л изотонического раствора хлорида натрия, проводимое ежедневно на протяжении 5 дней, приводит к подавлению грибковой ИМП. Возможно пероральное назначение флюцитозина по 200 мг/кг в день на протяжении 21—28 дней. Этот препарат эффективен при лечении системных грибковых инфекций, вызываемых Candida и Torulopsis glabrata. Флюцитозин хорошо абсорбируется при приеме внутрь, около 90% дозы препарата выводится в неизмененном виде с мочой. При бессимптомной кандидурии и наличии таких факторов риска, как СД или обструктивная уропатия, а также у больных, перенесших трансплантацию почки, профилактическая терапия безусловно показана. Легко протекающая ИМП вполне самоизлечима, необходимо лишь обеспечить хороший отток мочи. | |
|
| |
| Просмотров: 9314 | |
| Всего комментариев: 0 | |