Современное лечение гранулематоза Вегенера
| ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА Гранулематоз Вегенера — гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным по началу болезни поражением верхних дыхательных путей и легких, а в последующем — почек. Является ANCA-ассоциированным васкулитом. Эпидемиология. Заболевание редкое, точных данных о распространенности нет. Средний возраст больных 30—40 лет, несколько чаще болеют мужчины. Этиология и патогенез изучены мало. Возможно, играют роль какая-то хроническая очаговая инфекция (носоглоточная), длительный прием антибиотиков, предполагается и вирусная инфекция. Определяется генетическая предрасположенность — заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA В7, В8 и DR2. В патогенезе имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточного и секреторного IgA, IgG и IgE, обнаруживается РФ, ЦИК, IgG аутоантитела. Патоморфология. Эта разновидность системного васкулита отличается от УП. В сосудах процесс проходит те же стадии отека, некроза, но специфичным является образование гранулем с большим количеством гигантских многоядерных клеток. Гранулемы или связаны с близлежащим сосудом, или отделены от него. В почках — ГН, главной особенностью которого является наличие гигантоклеточных гранулем. Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно: возникает острый или хронический ринит с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи; может быть гнойный отит. При прогрессировании болезни нередко развивается перфорация носовой перегородки. Генерализация процесса ведет к поражению легких: кашель, кровохарканье, множественные инфильтраты в легких с тенденцией к распаду и присоединение вторичной инфекции. Через несколько месяцев выявляется поражение почек — быстропрогрессирующий ГН с развитием ХПН. Диагноз. Лабораторные исследования показывают остроту процесса: повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, мочевой синдром, свойственный ГН. Диагностические критерии: 1) язвенно-некротический ринит, синусит (гнойно-кровянистые выделения из носа, сухие корки, носовые кровотечения); 2) разрушение хряща и костной ткани, носовой перегородки, верхнечелюстной пазухи, орбиты, седловидная деформация носа; 3) инфильтраты в легких с распадом (кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, легочное кровотечение); 4) БПГН (протеинурия, микрогематурия, нарушение функции почек); 5) AT к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови (у 90% больных). Классификационные критерии гранулематоза Вегенера: 1. Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа. 2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в легких. 3. Изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи. 4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%. Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм гранулематоза Вегенера, так как клиническая картина, данные рутинного лабораторного обследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда достаточно информативны. Вместе с тем хорошо известно, что раннее начало цитотоксической терапии замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз. Не менее сложными являются оценка активности воспалительного процесса и выявление инфекционных осложнений у больных, длительное время получающих иммуносупрессивную терапию. Дифференциальный диагноз при гранулематозе Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдается легочно-почечный синдром. К ним относятся микроскопический ангиит, синдром Чарга—Стросса и Гудпасчера, геморрагический васкулит, СКВ и стрептококковая пневмония с ГН. Исключаются также ангиоцентрические иммунопролиферативные заболевания (лимфоматокдный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома), опухоли, другае гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, проказа), системные микозы, сифилис и СПИД. Гранулематоз Вегенера следует разграничивать от подострого экстракапиллярного ГН. Достаточно сложно проведение дифференциального диагноза у больных с локальным и ограниченным гранулематозом Вегенера. Деструктивные процессы в дыхательных путях могут наблюдаться при инфекциях (микобактерии, грибки, сифилис), опухолях или при ингаляционном воздействии лекарств. В этих случаях биопсия легкого для подтверждения диагноза гранулематоза Вегенера должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования. Лечение. Стандартная терапия гранулематоза Вегенера основана на пероральном приеме циклофосфамида (2-3 мг/кг/сут) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сут). Лечение ГКС в этой дозе продолжают до развития иммуносупрессивного эффекта цитостатика (около 4 нед), затем дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг каждые 2 нед) или переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день). Длительность такой терапии ГКС зависит от индивидуального ответа пациента на нее. После достижения полной ремиссии лечение циклофосфамидом продолжают не менее 1 года. Затем дозу препарату уменьшают на 25 мг каждые 2—3 мес. У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитостатика составляет не менее 3—5 мг/кг/сут. Одновременно назначаются ГКС (2—15 мг/кг/сут). Такое лечение проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии. Эффективна ежемесячная пульс-терапия циклофосфамидом, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания. В последнее время для лечения больных гранулематозом Вегенера без угрожающих для их жизни осложнений используют метатрексат (0,15—0,3 мг/кг/нед) в сочетании с высокими дозами преднизолона (1 мг/кг/сут). Низкие дозы метатрексата (0,3 мг/кг в/в 1 раз в нед) во многих случаях позволяют эффективно поддерживать индуцированную циклофосфамидом ремиссию у больных гранулематозом Вегенера, но не могут использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания. Установлено, что агрессивная терапия, проводимая в течение года после достижения ремиссии, не позволяет полностью исключить возможность обострений. Применение агрессивных схем лечения гранулематоза Вегенера часто сопровождается высоким уровнем побочных эффектов от лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к развитию легочных инфекционных осложнений, определяющих высокую инвалидизацию и смертность больных. Другая проблема ведения больных с гранулематозом Вегенера связана с высоким риском развития у них злокачественных новообразований, в первую очередь рака мочевого пузыря. При длительном приеме циклофосфамида (более 15 лет) она возрастает почти в три раза. Необходимо подчеркнуть, что по характеру гематурии невозможно разграничить рак мочевого пузыря от геморрагического цистита — нередкого побочного эффекта терапии циклофосфамидом. В последние годы для лечения гранулематоза Вегенера используют циклоспорин-А. Начальная доза 5 мг/кг/сутки, длительность до 12 мес. | |
|
| |
| Просмотров: 9141 | |
| Всего комментариев: 0 | |