Современное лечение феохромоцитомы
| ФЕОХРОМОЦИТОМА Собирательное понятие опухолей мозгового вещества надпочечников или вненадпочечниковой хромаффинной ткани - хромаффинома, которая может быть доброкачественной (феохромоцитома) или, редко, - злокачественной (феохромобластома). При обеих формах вырабатываются в избыточном количестве катехоламины. Феохромоцитома чаще всего локализуется в мозговом слое надпочечников, хотя формально возможна и внепочечная ее локализация. Эпидемиология. Частота заболевания невелика, среди умерших, по данным вскрытий, она состаачяет 0,03%. Чаще болеют люди в возрасте от 30 до 40 лет. Только в США ежегодно умирают около 800 человеке нераспознанной феохромоцитомой. Этиология заболевания неизвестна. В ряде случаев доказан семейно-наследственный характер заболевания. Установлено, что наследственное происхождение опухоли определяется геном доминантного типа. Для семейных форм феохромоцитом характерно двустороннее поражение и более высокая частота малигнизации. Существует два вида опухоли: преимущественно продуцирующая адреналин и продуцирующая норадреналин. Патогенез обусловлен выбросом катехоламинов и сводится к картине симпатико адреналовых «бурь». Наряду с повышением АД выявляются вегетативные расстройства: тахикардия, сильная потливость, тошнота, рвота, нарушение зрения, тремор. Опухоль секретирует преимущественно адреналин, ДОФА и дофамин. Воздействие катехоламинов на сердце может проявляться гипертрофией, в некоторых случаях - СН. Наиболее характерно наличие специфической кардиомиопатии, особенно у больных с частыми выбросами катехоламинов. По характеру и частоте этих вегетативных пароксизмов рассматривают три варианта заболевания: 1) пароксизмальная форма повышения АД, при этом вне приступа давление снижается до нормальных величин; 2) так называемая постоянная форма (постоянно высокое АД), развивающаяся при наличии отягощенной по АГ наследственности; 3) смешанная форма, когда на фоне АГ у больного происходят как бы дополнительные гипертензивные кризы с вегетативными проявлениями. Клинические проявления. Типичны пароксизмы АГ, сопровождающиеся внезапной резкой головной болью, тошнотой и рвотой. Реже бывает нарастающая ЗАГ. Наблюдаются бледность, акро цианоз, потливость, тремор тела, тахикардия. Возможны гиперглихемия, лейкоцитоз, глюкозурия и протеинурия. Не исключены нарушения мозгового и системного кровообращения, а также развитие острой левожелудочковой недостаточности. Повышение секреции катехоламинов может происходить при самых разнообразных ситуациях: стрессе, операциях, геморрагиях, инсульте, острой коронарной ишемии, опухолях, гипогликемии, под влиянием никотина, при отмене ряда препаратов, алкогольной абстиненции. Существуют и экзогенные катехоламины: бронходилататоры, аноретики, назальные капли, противокашлевые препараты. Метаболизм катехоламинов нарушают а2-агонисты, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, метилдофа, ингибиторы моноаминооксидазы. Рост катехоламинов в плазме и моче возможен под влиянием ctj- и Р-адреноблокаторов, лабетолола. Возможны также нетипичные проявления фео хромоцитомы - от гипотензии до мультисистем ных кризов, высокой лихорадки, коагулопатии. У большинства больных пароксизмы связаны с выбросами катехоламинов, которые быстро инактивируются. Диагностика. Характерные признаки: 1) повышение основного обмена при нормальных показателях функции щитовидной железы; 2) похудание на 6-10 кг, а в некоторых случаях до 15% и более от идеальной массы тела; 3) молодой возраст больных и длительность гипертензии не более 2 лет, а также парадоксальная реакция артериального давления на применение ганглиоблокаторов; 4) нарушение толерантности к углеводам. Только у 35% больных удается обнаружить саму опухоль. Для выявления феохромоцитомы обычно используется ряд специальных тестов. Проба с реджитином (фентоламином) - а адреноблокатором, при введении 5 мг которого через 2-5 мин АД должно снизиться не менее чем на 35 мм рт. ст. для систолического и 25 мм рт. ст. для диастолического давления. При в/м введении 10 мг реджитина давление должно снижаться через 20 мин. Проба у 1/4 больных может быть и ложноположительной, и ложноотри цательной. Провокационные тесты. Механическое раздражение и пальпация опухоли, помещение руки в холодную воду (с температурой +4 °С) ведет к резкому повышению АД. Проба с гистамином: гистамин вводят в/в в дозе 0,05 мг, через 2-3 мин АД должно повыситься. Вместо гистамина можно провести пробу с в/в введением 1 мг тирамина. Проба с клофелином (клонидином). Больному, находящемуся в лежачем положении в отдельной комнате, в вену вводят катетер и через 30 мин берут кровь для определения количества норадреналина и катехоламинов в плазме. Затем больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина и через 3 ч повторно производят забор крови для определения содержания указанных гормонов. У больных с феохромоцитомой содержание гормонов в плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больных с эссенциальной гипертензией уровень норадреналина снижается до нормы и даже ниже. Важным в дифференциальной диагностике феохромоцитомы и ЭГ является определение содержания хромогранина А в сыворотке крови (М. Canale и Е. Bravo, 1994). Хромогранин А высвобождается из мозгового слоя надпочечников и симпатических ней рональных гранул вместе с катехоламинами. Хромогранин А является также маркером пептидобразующих нейроэндокринных опухолей. Изучая содержание этого гормона в сыворотке крови у 44 практически здоровых лиц, 50 больных с подтвержденным диагнозом феохромоцитомы и 82 больных с эссенциальной гипертонией, указанные исследователи установили, что одновременное определение катехоламинов и хромогранина А в сыворотке крови повышает специфичность метода до 95%, точность - до 88% и положительное предсказание диагноза - до 91%. Уровень хромогранина А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой, тогда как у больных с эссенциальной гипертонией он может незначительно превышать его содержание у практически здоровых лиц. Содержание хромогранина А, а также нейропептида Y в плазме крови и катехоламинов в тромбоцитах более постоянно, чем уровень катехоламинов в плазме, и, видимо, эти методы заменят в будущем широко применяемые в настоящее время методы определения катехоламинов в крови и моче. Определение катехоламинов и их метаболитов в моче. Суточная экскреция адреналина и норадреналина не должна превышать 200 мкг/сут, при феохромоцитоме экскреция превышает 200 мкг/сут. Проба с выделением метаболита катехоламинов - ванилилминдальной кислоты. При феохромоцитоме она может выделяться (в норме не определяется) в количестве до 10 мг/сут и более. Используют также УЗИ, аортографию. Наиболее надежный метод определения самой опухоли и ее локализации - КТ. При экстраадренальной локализации весьма продуктивна сцинтиграфия. Лечение. При локализованной опухоли - оперативное. Предоперационная подготовка больных осуществляется адреноблокаторами. Летальность составляет 1,3%, главным образом в связи с массивным выбросом катехоламинов. Рецидивы нечасты. При злокачественной опухоли рекомендуют ее эмболизацию, облучение. Если опухоль разбросана по разным участкам, то оперативного лечения недостаточно. До операции или при невозможности ее проведения можно пытаться лечить реджитином (по 10 мг в/м до 4 раз в сут). Существует еще один препарат, тормозящий синтез катехоламинов - а-метил-1-тирозин (метирозин, демсер). Возможно назначение лабеталола, однако осуществляемая им блокада а- и b-рецепторов подходит не всем больным. Он также может извращать синтез катехоламинов. Применяют вазодилататоры: нитроглицерин, кло нидин, нитропруссид натрия, БКК. Купирование катехоламиновых кризов проводится фентоламином, тропафеном, празозином, натрия нитропруссидом и лабеталолом, обладающим как а- , так и b-адреноблокирующей активностью. Кратковременные кризы купируют в/в введением фентоламина, тропафена или празозина. При затянувшихся кризах следует начинать с в/в струйного или капельного введения 5-10 мг фентоламина, а затем проводить лечение натрия нитропруссидом (1-6 мкг/кг массы тела в 1 мин) или лабеталолом. При присоединении СН назначают СГ, диуретики. Одновременное применение а- и b-адреноблокаторов предупреждает действие повышенного уровня катехоламинов на тканевом уровне. Имеются данные об успешном применении сс-метилпаратирозина - вещества, блокирующего гидроксилирование тирозина, а следовательно, и синтез катехоламинов - при лечении феохромоцитомы. а-Метилпаратирозин в дозе 1-2 г в день приводил к уменьшению опухоли, снижению уровня катехоламинов в плазме и экскреции их с мочой, к нормализации артериального давления. Лечение рекомендуется начинать с дозы 250 мг каждые 6 ч, затем доза увеличивается на 250-500 мг в день, иногда до 4 г/сут. | |
|
| |
| Просмотров: 4711 | |
| Всего комментариев: 0 | |