Современное лечение эссенциальной тромбоцитемии
| ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТЕМИЯ Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ, синонимы: первичная, или идиопатическая, тромбоцитемия, мегакариоцитарный миелоз) — клональное заболевание костного мозга, возникающее в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является пролиферация клеток преимущественно мегакариоцитарной линии развития с хорошо сохраненной дифференцировкой до зрелых форм. Эпидемиология. ЭТ — редкое заболевание. Ежегодно регистрируется 1 новый случай на 1 млн населения. Этиология. Специфичные этиологические факторы ЭТ неизвестны. Патогенез. В основе развития ЭТ лежит мутация стволовой клетки крови. Следствием мутации является пролиферация клеток преимущественно мегакариоцитарной линии развития. Дифференцировка всех клеточных линий сохранена, что приводит к значительному повышению уровня тромбоцитов в периферической крови. Развитие продвинутой стадии заболевания при ЭТ наблюдается редко. В 4% случаев отмечается развитие фиброза костного мозга. При этом встречается только ранний миелосклероз и практически никогда не отмечаются более выраженные формы фиброза. Клиническая картина. В большинстве случаев повышенное количество тромбоцитов обнаруживается при случайном исследовании крови. Обычно первыми симптомами заболевания являются микроциркуляторные нарушения и тромбозы. Поражаются чаще мелкие сосуды. Тромбозы приводят к развитию трофических язв, гангрены, участков ознобления и эритромелалгии. Возможны тромбозы венечных артерий сердца с клинической картиной острого ИМ, тромбозы брыжеечных сосудов, печеночной и селезеночной вен. Нередко на фоне тромбозов развивается эмболия легочных артерий. Наряду с тромбозами отмечаются спонтанные кровотечения различной тяжести. Часто возникают желудочно-кишечные кровотечения. Характерно спонтанное появление синячков и петехий. В основе геморрагических проявлений лежит нарушение функционального состояния тромбоцитов при ЭТ. Спленомегалия отмечается у очень небольшого числа больных. Еще более редким симптомом является гепатомегалия. Исследование периферической крови выявляет увеличение количества тромбоцитов до (1000-3000)х10*9/л. Для тромбоцитов характерны морфологические изменения (гигантские, микро- и уродливые формы). Количество эритроцитов и содержание Но не изменены. Число лейкоцитов чаще нормально. Изменений в лейкоцитарной формуле нет. Диагностика. Критерии диагностики ЭТ. 1. Постоянное число тромбоцитов > 600х10*9/л. 2. В костном мозге — пролиферация мегакариоцитарного ростка с увеличением числа зрелых, крупных мегакариоцитов. Критерии исключения: 1. Нет признаков истинной полицитемии (масса циркулирующих эритроцитов не увеличена или НЬ < 18,5 г/дл у мужчин и < 16,5 г/дл у женщин, содержание железа в костном мозге стабильно, нормальный сывороточный ферритин, MCV — норма). 2. Нет признаков ХМЛ, отсутствует Ph-хромосома и bcr/abl. 3. Нет признаков идиопатического миелофиброза (отсутствует коллагеновый фиброз, ретикулиновый фиброз минимален или отсутствует). 4. Нет признаков МДС (нет del (5q), t(3;3) (q21;q26); inv (3)(q2Iq26), нет признаков гранулоцитарной дисплазии). 5. Нет причин для реактивного тромбоцитоза. Наибольшие изменения выявляются в структуре и функции тромбоцитов. Как правило, в них имеет место дезинтеграция микротрубочек, отсутствуют гранулы, образуются псевдоподии. Патоморфология костного мозга. Отмечается резкое увеличение количества мегакариоцитов, расположенных во всех отделах костномозговой полости. Мегакариоциты с широкой цитоплазмой и крупным, с выраженной дольчатостью, ядром. Гиперплазия гранулоцитопоэза отмечается в единичных случаях. Фиброз костного мозга имеет место в 4% случаев. Цитогенетические поломки при ЭТ — del(13q22), трисомия 8 или 9 хромосомы. Мутация гена JAK2V617F наблюдается у 23% пациентов ЭТ. Дифференциальная диагностика. С вторичными реактивными тромбоцитозами: 1. Хронические воспалительные или инфекционные заболевания, особенно ревматоидный полиартрит. 2. Другие злокачественные опухоли в стадии прогрессирования. 3. Тяжелая железодефицитная анемия у взрослых. 4. Пациенты после спленэктомии. В отличие от ЭТ при реактивных тромбоцитозах уровень тромбоцитов в крови редко превышает 1х10*12/л. Для них мало характерны тромбозы и геморрагии. Наконец, они полностью устраняются после ликвидации причины (например, железодефицита). В то же время ЭТ требует особых терапевтических подходов. Лечение. Для пациентов без клиники тромбозов, с уровнем тромбоцитов менее 1500х10*9/л в возрасте старше 60 лет циторедуктивная терапия не показана. Рекомендованы только симптоматическая терапия и профилактика осложнений. Для пациентов с клиникой тромбозов, количеством тромбоцитов более 1500x10*9/л и в возрасте моложе 60 лет показана циторедуктивная терапия (интерферон-а, гидроксимочевина, анагрелид). Интрон А при ЭТ следует использовать в индукционном и поддерживающем режимах. В первом случае препарат вводится в дозе 3—9 ME в день до получения гематологической ремиссии, т. е. снижения числа тромбоцитов менее 440 000/мкл, Поддерживающая терапия проводится меньшими дозами интрона А (3 ME x х 3 раза в неделю) с последующим ежегодным уменьшением дозы до 6 и 2 ME в неделю. Прогноз. Наибольшее число летальных исходов от тромбоэмболических осложнений и кровотечений приходится на первые 6 мес от начала заболевания. Средняя продолжительность жизни больных — 15 лет. Профилактика. Эффективной профилактики ЭТ не существует. Необходим регулярный контроль (1 раз в 2 нед) за показателями крови, гемостаза. | |
|
| |
| Просмотров: 12684 | |
| Всего комментариев: 0 | |