Современное лечение дисфункции желчевыводящих путей
| ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Вынесенный в название термин уже устарел. Согласно Международной классификации (Римский консенсус, 1999), предложена формулировка «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (ДРБТ). Рассматриваются дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди. В Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К83А — «спазм сфинктера Одди». Итак, ДРБТ согласно Римскому консенсусу определены как комплекс функциональных расстройств, наблюдающихся свыше 3 мес, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующихся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающихся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающих (сочетанный тип). Боли могут быть связаны с приемом пищи, появляться в ночное время, сопровождаться тошнотой и/или рвотой. Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики. Этиология. Дисфукциональные расстройства билиарного тракта в зависимости от причины, их вызвавшей, разделяют на первичные и вторичные. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10-15%. При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Значительно чаще они являются сопутствующим признаком других заболеваний органов пищеварения: ПЖ, желудка и ДПК, кишечника. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах: лечении соматостатином, при синдроме предменструального напряжения, беременности, системных заболеваниях — СД, глютеновой энтеропатии, гепатите и циррозе печени, миотонии, а также при наличии воспаления и камней в желчном пузыре. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта могут быть важным компонентом патогенеза билиарного литогенеза. Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психогенным факторам — психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением невроза. Патогенез. Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы. Нарушение равновесия между продукцией холецистокинина, секретина и других нейропсптидов оказывает определенное влияние на сократительную функцию желчного пузыря и сфинктерный аппарат. Недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса желчного пузыря и сфинктеров сфинктерного аппарата. После холецистэктомии в 70—80% наблюдаются различные моторные нарушения билиарного тракта. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет ДПК, реже отмечается его спазм. После ваготомии в первые 6 мес отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и ДПК вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе ХЦК-ПЗ, мотилина. Классификация дисфункции билиарного тракта: 1. По локализации: А. Дисфункция желчного пузыря; Б. Дисфункция сфинктера Одди. 2. По этиологии: А. Первичные; Б. Вторичные. 3. По функциональному состоянию: А. Гиперфункция; Б. Гипофункция. Клинические проявления. Дисфункциональные расстройства билиарной системы встречаются преимущественно у женшин. Чаще болеют лица молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой. Общее состояние, как правило, не страдает. При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешности в диете, приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. Отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера. При гипокинетической и гипотонической дисфункции билиарного тракта отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При осмотре кожные покровы обычной окраски, часто отмечается избыточная масса тела. При пальпации умеренная болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени). Дисфункциональные расстройства билиарного тракта могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют клинику основного заболевания. Диагностика. Полиморфизм клинической симптоматики дисфункциональных нарушений билиарного тракта бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что диагноз этого заболевания может представлять достаточно сложную проблему, и устанавливается на основании исключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей. Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скриннинговые и уточняющие. Скриннинговые метод Бифункциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче; УЗИ; эзофагогастродуоденоскопия. Уточняющие методы: УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди; эндоскопическая ультрасонография; эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией; динамическая холесцинтитрафия; медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином. У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции сфинктера Одди во время иди после приступа отмечается транзиторное повышение уровня аминотрансфераз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания. Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30—40 мин уменьшается до 1/3—1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или в/в введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела. Для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата УЗИ оказывается малоинформативным. Верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0,6 см, но обычно общий желчный проток имеет намного меньший диаметр и составляет в среднем 0,28±0,12 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0,4 см и меньше. Из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки общий желчный проток визуализируется не всегда или фрагментарно. При наличии дисфункции сфинктера Одди (парадоксальной его реакции или длительном спазме) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи небольшим диаметром общего желчного протока. Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией сфинктера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяется ЭРХПГ. Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является диаметр холедоха более 10 мм, задержка контраста в общем желчном протоке более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически невыполнима, кроме того, она связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами. Возможность проведения прямой манометрии сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняется с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной кашолянии общего желчного протока или, наиболее часто, при ЭРХПГ. В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99mТс радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях. Это позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди. Лечение. В большинстве случаев больные с дисфункциональными расстройствами билиарной системы могут лечиться амбулаторно. При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов, нормализующих сон. Общими принципами диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5—6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря, — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2—3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют также блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби. При дисфункции желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др.), так и селективные М1 - холиноблокаторы (пирензепин). Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин, бенциклан, мебеверин, отилония цитрат, тримебутин. В настоящее время в клинической практике получил распространение препарат Гимекромон, оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Гимекромон назначают за полчаса до еды по 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день. Курс лечения 1—3 нед. При продолжительном применении возможно развитие диареи. Препараты вышеуказанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени. В связи с этим заслуживает внимания препарат Гепабене — комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой. Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди. Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин. Он представляет собой группу флавоидных соединений, включающую изомеры силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизируюшей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя таким образом функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях печени и функциональных расстройствах билиарного тракта. Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При ночных болях принимать также 1 капсулу перед сном. Показан как при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря, так и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени, — жировой дистрофии печени, ХГ и циррозе печени, а также при постхолецистэктомическом синдроме. При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10—14 дней: ципразид 5-10 мг 3 раза в день или домперидон 5—10 мг 3 раза вдень за 30 мин до еды, или метоклопрамид 5—10 мг/сут. В качестве холецистокинетических средств применяют раствор сульфата магния 10—25% по 1—2 столовые ложки 3 раза вдень или раствор сорбита 10% по 50—100 мл 2—3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды. | |
|
| |
| Просмотров: 11133 | |
| Всего комментариев: 0 | |