Современное лечение акромегалии
| АКРОМЕГАЛИЯ Акромегалия - заболевание, обусловленное избыточной секрецией гормона роста, сопровождающейся диспропорциональным ростом костей, мягких тканей, внутренних органов. В детском и юношеском возрасте (при незавершенном окостенении гипофизарных хрящей и сохранении зон роста) отмечается относительно пропорциональный рост скелета с развитием гигантизма. Принято расценивать рост выше 200 см - как гигантизм, 180-200 см - как субгигантизм. Эпидемиология. Распространенность заболевания составляет по разным регионам от 40 до 80 больных на 1 млн населения, а частота - 3 случая на 1 млн населения в год. Этиология и патогенез. Чаще всего источником гиперпродукции соматотропного гормона (СТГ) является эозинофильная аденома гипофиза. Описаны случаи развития акромегалии при хромофобной аденоме, а также опухолях различной локализации, секретирую ших вещества с соматотропной активностью. У части больных имеет место гиперплазия эозинофильных клеток апеногипофиза под влиянием гнлерсекреции сома тотропин рилизинг гормона (СРГ) гипоталамусом. Большие количества СТГ и соматомединов вызывают усиление синтеза белков, хондроитинсульфата и коллагена в тканях, что обуславливает рост хряща и увеличение массы паренхиматозных органов. Кроме того, СТГ стимулирует липолиз и снижает чувствительность тканей к инсулину (контринсулярный эффект), а также способствует задержке в организме натрия, хлора и фосфатов. Значительная часть симптомов обусловлена ростом опухоли, развитием симптомов внутричерепной гипертензии, сдавлением клеток аденогипофиза, секретирующих тропные гормоны со снижением их функциональной активности. Экстрацеллюлярный рост опухоли может сопровождаться нарушением функции внутричерепных нервов. Контринсулярным действием СТГ объясняется частое развитие СД. Клинические проявления. Характерно изменение внешности. Укрупняются черты лица за счет увеличения носа, скуловых, надбровных дуг, ушных раковин, нижней челюсти. Изменяется прикус (прогнатизм), расширяются промежутки между зубами (диастема). Утолщаются ребра, реберные дуги выступают вперед, грудная клетка становится бочкообразной. Увеличиваются кисти и стопы (в основном в поперечном размере). Язык отечен, с отпечатками зубов, артикуляция затруднена, голос низкий, грубый, речь невнятная. Скелетная мускулатура в начале заболевания нередко гипертрофирована, физическая сила сохранена, но по мере прогрессирования процесса в скелетных мышцах происходят дегенеративные и дистрофические изменения с последующим снижением мышечной силы. Описываемые изменения, как правило, не выражены при гигантизме. Некоторая диспропорция скелета проявляется лишь относительно большей длиной конечностей. Внутренние органы увеличены (спленоме галия), но клинические признаки нарушения их функции могут долго отсутствовать, так как рост внутренних органов происходит параллельно с ростом скелета и мягких тканей. В дальнейшем развиваются дистрофические изменения с соответствующими клиническими проявлениями. Деформация грудной клетки, ограничение подвижности ребер предрасполагают к развитию хронического бронхита. Описаны случаи остановки дыхания во время сна из за нарушения проходимости дыхательных путей. Дистрофические изменения в миокарде приводят к развитию СН. В 20% случаев у больных акромегалией развивается СД с характерными клиническими проявлениями - жаждой, полиурией, похуданием и др. Клиническую картину могут дополнять симптомы недостаточности эндокринных желез, связанной со снижением тропных функций аденогипофиза (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ). Больные жалуются на вялость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, запоры, нарушения половой функции. При больших размерах опухоли значительное место в клинической картине могут занимать симптомы внутричерепной гипертензии - упорные головные боли, приступы тошноты, судорожные припадки. Прогрессирующая компрессия опухолью перекреста зрительных нервов может явиться причиной слепоты. Нередко наблюдается развитие периферической нейропатии. Почти половина больных с агромегалией имеют узловой (чаще нетоксический) зоб, довольно часто наблюдаются мастопатия, фиброаденома тоз молочных желез, галакторея. Акромегалия - медленно прогрессирующее заболевание. Нередко больные привыкают к изменениям своего облика и обращаются к врачу лишь после настойчивых советов окружающих. Диагностика. Большое значение имеет рентгенологическое исследование черепа, позволяющее выявить утолщение свода, увеличение затылочных бугров, гиперостоз лобной кости, повышенную пневматизацию придаточных полостей носа. Но наибольшую диагностическую значимость имеет увеличение турецкого седла, выявляемое у подавляющего числа обследованных. Отсутствие рентгенологических признаков опухоли гипофиза не исключает ее наличия. В этих случаях показано использование КТ и MPT. KT дает возможность не только визуализировать структуры гипоталамо-гипофизарной системы, но и дифференцировать нормальную ткань в гипофизе от патологической по плотности. Важным преимуществом МРТ является высокая разрешающая способность при полной безопасности метода, отсутствии лучевой нагрузки на пациента, что позволяет проводить исследование многократно в динамике для оценки эффективности лечебных мероприятий. При рентгенологическом исследовании других отделов скелета можно выявить деформацию суставов, наличие кифосколиоза, раннее окостенение реберных хрящей. Основополагающее значение в оценке гормональной активности аденомы гипофиза имеет изучение концентрации СТГ в базальных условиях (характерно значительное повышение) и в условиях функциональных нагрузочных тестов с инсулином, глюкозой, аргинином (характерно парадоксальное снижение уровня СТГ у больных с акромегалией). Большое значение имеет неврологическое и офтальмологическое обследование больного. Необходимо также целенаправленное изучение функционального состояния других эндокринных желез (исключить гипотиреоз, гипо кортицизм, гипогонадизм, СД). Течение и прогноз. Течение заболевания хроническое с относительно медленным прогресси рованием. Ограничение трудоспособности наступает из за нарушения опорной функции скелета, деформации суставов. В отдельных случаях прогноз резко ухудшается из за прогрессирования сахарного диабета, а также из за развития недостаточности других эндокринных желез - щитовидной, надпочечников и др. Причиной глубокой инвалидизапии может явиться атрофия зрительных нервов с развитием слепоты. Лечение. Применяются лучевые, хирургические методы и медикаментозная терапия. Каждый метод имеет свои показания. При небольших размерах опухоли, отсутствии зрительных и неврологических нарушений предпочитают лучевую терапию. Наиболее эффективны облучение гипофиза протонным пучком и телегамматерапия. Реже используется имплантация в гипофиз радиоактивных элементов - золота (I98Au), иттрия (90Yt). Показания к оперативному лечению: экстрацаеллюлярный рост опухоли, наличие симптомов внутричерепной гипертензии, прогрессирующее сужение полей зрения. При небольших размерах опухоли, не выходящей за пределы турецкого седла, производится аденомэктомия трансфронтальным доступом. По мере совершенствования техники оперативного вмешательства расширяются показания к этому виду лечения. Для подавления секреции СТГ используют агонисты дофаминовых рецепторов парлодел (L-ДОФА), бромокриптин (2,5-3,75 мг - по 1/2 табл. 2-3 р/д) в суточной дозе 10-30 мг, соматостатин. Как правило, лекарственная терапия дополняет другие методы лечения, в качестве монотерапии используется реже. Эффективным препаратом для снижения гиперсоматотропинемии является сандостатин (октреотид). Первоначально препарат вводят п/к по 0,05-0,1 мг каждые 8 или 12 ч. Обычно доза составляет 0,2-0,3 мг/сут. Симптоматическая терапия включает коррекцию эндокринных нарушений (гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм, СД) и проводится по общим принципам. Длительно действующий аналог соматостатина ланреотид является активным ингибитором секреции гормона роста и инсулиноподобного росткового фактора-1 (ИРФ-1), способен вызывать уменьшение размеров аденомы гипофиза. Применяется в дозе 30 мг 1 раз в 14-10 дней в/м. | |
|
| |
| Просмотров: 4431 | |
| Всего комментариев: 0 | |