Современное лечение первичного иммунного агранулоцитоза
| Современные методы лечения первичного иммунного агранулоцитоза ПЕРВИЧНЫЙ ИММУННЫЙ АГРАНУЛОЦИТОЗ Агранулоцитоз — клинико-гематолгический синдром, характеризующийся уменьшением количества нейтрофилов периферической крови менее 0,75x10*9/л (по некоторым авторам менее 0,5x10*9/л). По МКБ-10 D70 Агранулоцитоз. Эпидемиология. Частота ПИАГ составляет, в среднем, 40 случаев на 1 млн населения. Представители обоего пола болеютс одинаковой частотой, хотя имеются сообщения о преобладании среди больных мужчин. Этиология. Причины возникновения приобретенного агранулоцитоза могут быть различными. Неиммунные агранулоцитозы возникают вследствие токсического воздействия цитостатиков, на фоне гиперспленизма, токсико-пишевых отравлений. К препаратам, оказывающим токсическое действие на миелопоэз, относятся цитостатики, мышьяк, ионизирующее излучение. Иммунные агранулоцитозы: гаптеновые и аутоиммунные. Аутоиммунные агранулоцитозы в свою очередь разделяются на идиопатические (первичные) и вторичные. Вторичные аутоиммунные агранулоцитозы — на фоне других аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита и т. д.). Наиболее частая причина иммунного гаптенового агранулоцитоза — прием медикаментов, способных фиксироваться на мембране гранулоцитов и выполнять функцию антигенов: хлорамфеникол, диакарб (диамокса), амидопирин, антипирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, изониазид (тубазид), мепротан (мепробамат), фенацетин, бутадион, новокаинамид (прокаинамид), индометацин, левамизол, сульфаниламиды, метициллин, триметоприм (входит в состав бактрима), хингамин (хлорохин), инсектициды, клозапин (лепонекс) и др. Аутоиммунные варианты ПИАГ встречаются реже гаптеновых. Патогенез. В основе гаптенового агранулоцитоза лежит реакция гиперчувствительности, носящая характер идиосинкразии. Она не зависит от количества принимаемого препарата и кратности приема. Фиксируясь на поверхности гранулоцитов, гаптены приобретают свойства полного антигена и вызывают синтез AT. В иммунной реакции могут принимать участие ЦИК, фиксирующиеся на поверхности гранулоцитов и приводящие к разрушению клетки. Патогенез аутоиммунного варианта ПИАГ, как и патогенез других аутоиммунных заболеваний, изучен недостаточно. Вследствие иммунной агрессии происходит разрушение зрелых гранулоцитов в периферической крови, в костном мозге и присоединение инфекционных осложнений. Клинические проявления. Характерно присоединение тяжелых инфекций (некротической ангины, пневмонии, некротической знтеропатии и т. д.). Диагностика. При наличии признаков инфекции слизистой оболочки полости рта и глотки, некротических процессов в ротовой полости и глотке, высокой лихорадки, выраженных признаков интоксикации организма и затяжном характере течения инфекционного процесса с плохим эффектом от антибактериальной терапии необходимо подумать об агранулоцитозе. Решение о гаптеновом или аутоиммунном характере агранулоцитоза принимают, в основном, на основании анамнестических данных. В пользу гаптеновой природы заболевания будут свидетельствовать указания на прием лекарственных препаратов, способных выступать в роли гаптенов. Информативность тестов in vitro в плане идентификации препарата, вызывавшего агранулоцитоз, довольно ограничена. Картина крови характеризуется изолированным уменьшением количества гранулоцитов менее 0,75х10*9/л или полным их отсутствием. Количество лейкоцитов при этом может быть сниженным или соответствовать нормальным значениям. Количество эритроцитов и ретикулоцитов, уровень НЬ, а также количество тромбоцитов не изменено. СОЭ обычно увеличена. Патоморфология костного мозга. Отмечается резкое уменьшение количества или полное отсутствие гранулоцитарных предшественников и зрелых клеток гранулоцитарного ряда. Лечение. Если удается выявить возможную причину развития заболевания (медикаментозный препарат), то лечение начинается с прекращения приема препарата, заподозренного в качестве пускового фактора в развитии агранулоцитоза. 1. Профилактика и терапия инфекционных осложнений. Деконтаминация кишечника — назначают диету (прием только термически обработанной, механически щадящей пищи), бисептол (если данный препарат или близкий ему по химическому строению не подозревается в качестве пускового фактора для развития агранулоцитоза) в дозе 960 мг 2 раза вдень. При наличии противопоказаний используют неабсорбируемые антибиотики (гентамииин, мономицин, канамицин, ципрофлоксацин) в терапевтической дозе. 2. Системное применение антибиотиков (только внутривенно) — полусинтетический пенициллин и аминогликозид. При необходимости добавляют метронидазол. При сохранении фебрильной лихорадки в течение 48 ч — смена антибактериальной терапии (цефалоспорины + аминогликозиды); при неэффективности через 24 ч добавляют ванкомицин; при сохраняющейся лихорадке добавляют амфотерицин В. 3. Гранулоцитарные или грануломоноцитарные колониестимулирующие факторы. При гаптеновом агранулоцитозе после выздоровления пациент должен быть инструктирован о необходимости избегать в будущем применения препарата, подозреваемого в качестве причины развития агранулоцитоза. Прогноз. При своевременном начале антибактериальной терапии прогноз удовлетворительный, однако летальность от инфекционных осложнений составляет 10—20%. Прогноз ухудшается при отсрочке начала антибактериальной терапии, по мере увеличения возраста больных, при наличии тяжелого сопутствующего заболевания, при развитии сепсиса. Профилактика заключается в назначении препаратов, способных выступать в качестве гаптенов, только при наличии реальных показаний. Следует избегать неоправданных замен одного препарата на другой, ранее не используемый для лечения данного больного. Должно соблюдаться правило: отсутствие показаний для назначения данного препарата (или исследования) является абсолютным противопоказанием для назначения данного препарата (или исследования). У больных, получающих терапию препаратами, способными изменять показатели периферической крови, необходимо мониторировать эти показатели один раз в неделю в течение первого месяца от начала терапии, а в последующем раз в 2 нед. Однако следует понимать, что данное мероприятие может способствовать только ранней диагностике возникающих осложнений, а не их профилактике. | |
|
| |
| Просмотров: 4325 | |
| Всего комментариев: 0 | |