Современное лечение первичного гиперпаратиреоза
| ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ Гиперпаратиреоз представляет собой эндокринное заболевание, связанное с повышенной продукцией паратгормона. Оно известно под названиями: болезнь Реклингаузена, генерализованная фиброзно-кистозная остеодистрофия, кистозная остеодистрофия, гиперпаратиреоидизм. По МКБ 10 - Е21 (Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной железы). Эпидемиология. Заболеваемость гиперпаратиреозом составляет 1 случай на 100 000 жителей в год. Это болезнь среднего возраста (от 20 до 50 лет), женщины болеют в 2-3 раза чаше мужчин. Этиология и патогенез. Причины ПГПТ до настоящего времени остаются неясными. Играют роль наследственность, острая и хроническая интоксикация (в том числе лекарственная), неблагоприятные условия окружающей среды, воздействие радиации, прием соединений лития и алюминия. Тот факт, что были выделены моноклональные антитела к ткани ОЩЖ, способные стимулировать секрецию ПТГ, подчеркивает возможную аутоиммунную природу заболевания. Источник гиперпродукции ПТГ аденома (одна или несколько), реже аденокарцинома околощитовидных желез (ОЩЖ). ПТГ один из основных регуляторов фосфорно кальциевого обмена, поэтому значительная часть симптомов гиперпаратиреоза обусловлена нарушением гомеостаза кальция и фосфора, в первую очередь гиперкальциемией. Гиперкальциемический эффект ПТГ связан с воздействием на органы мишени: почки, кости и, в меньшей степени, кишечник. Почечный эффект характеризуется стимуляцией экскреции фосфора. Гипофосфатемия компенсируется мобилизацией фосфатов из костного депо, где они сосредоточены в соединении с кальцием. Следствием этих процессов является, с одной стороны, развитие нефролитиаза, а с другой создаются условия для деминерализации скелета. Нарушение метаболизма в костной ткани усугубляется способностью ПТГ повышать количество и метаболическую активность остеокластов, стимулировать продукцию цитратов и лактата остеоцитами, подавлять синтез гликозоаминогликанов, которые являются существенным компонентом органической основы кости. Следствия гиперкальциемии снижение нервно мышечной возбудимости, АГ, склонность к язвообразованию в ЖКТ, тромбоэмболическим осложнениям. Клинические проявления. Первичный гиперпаратиреоз заболевание с длительным волнообразным течением. Условно различают костную, почечную, желудочно кишечную и смешанные формы заболевания. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза чрезвычайно многообразны. Наиболее яркие и характерные изменения присущи костной форме, известной как болезнь Реклингаузена. У больных отмечаются боли в костях, преимущественно длинных трубчатых, деформация конечностей, в тяжёлых случаях приводящие к инвалидности. Нередко происходят «патологические» переломы, возникающие практически без видимой травмы, малоболезненные, трудно заживающие, о которых больные иногда узнают случайно при рентгенологических исследованиях. Наиболее ранние проявления мышечная слабость и быстрая утомляемость, затруднения при движении, ходьбе («утиная» походка), подъеме по лестнице и т. д. Иногда ранними симптомами могут быть жажда и полиурия, связанные с диуретическим эффектом ПТГ. У некоторых больных гиперпаратиреоз начинается с выраженного похудания. По мере прогрессирования заболевания наблюдается преимущественное поражение той или иной системы. Могут поражаться изолированно или в различных сочетаниях костная, мочевы делительная системы, ССС, ЖКТ, психическая сфера. По клиническим признакам выделяют костную, почечную, висцеральную и смешанную формы первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ). Почечная форма характеризуется двусторонним рецидивирующим нефролитиазом. Частота ПГПТ как причины МКБ у больных с двухсторонним поражением приближается к 10-12%, а по данным некоторых авторов к 22%, Поражение почек при этом часто приобретает быстро прогрессирующий характерразвиваются нефрокальциноз, АГ, снижается концентрационная способность почек, нарастают симптомы почечной недостаточности. Часто присоединяется инфекция. Костная форма проявляется развитием диффузного остеопороза, образованием многокамерных кист, патологическими переломами. Переломы возникают при малейшей нагрузке, а иногда и без нее. Наиболее частая их локализация бедренные, плечевые, тазовые кости, кости голени. Процесс заживления замедлен, часто образуются ложные суставы, характерно уменьшение роста больных. Боли в различных отделах скелета постоянный признак ПГПТ. Висцеральная форма ПГПТ характеризуется патологическими изменениями в ЖКТ. Почти все больные предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, снижение аппетита, запоры. Наибольшую опасность представляют пептические язвы различной локализации. Язвенная болезнь при ПГПТ характеризуется злокачественным течением, частыми рецидивами и развитием осложнений повторных кровотечений, перфораций, рецидивами язвы на послеоперационной культе. Изменения в ПЖ (кальциноз, кистообразование) могут приводить к нарушению экскреторной и инкреторной функций ПЖ. Из висцеральных проявлений ПГПТ наиболее серьезными являются также изменения со стороны ССС, и в первую очередь АГ, которая может быть осложнением почечной формы ПГПТ или следствием повышения тонуса периферических сосудов на фоне гиперкальциемии. В детском возрасте ПГПТ протекает обычно тяжелее, наблюдается стойкая гиперплазия, выражены неврологические нарушения. Иногда первым признаком заболевания являются местные кальцификаты в конъюнктиве, роговице, барабанной перепонке, периартикулярных тканях. Характерны для ранних стадий расшатывание и выпадение зубов, иногда наступает преждевременное облысение. Опасным для жизни осложнением ПГПТ является гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз. На первый план выступают желудочно кишечные расстройства: тошнота, рвота, анорексия, спастические боли в животе. Часто наблюдаются психические расстройства в виде потери памяти, сонливости; возможно развитие комы. Большую опасность представляют тромбоэмболические осложнения. Причины развития гиперпаратиреоидного криза: длительная иммобилизация, диета, обогащенная кальцием, прием антацидов, множественные переломы, сопровождающиеся массивным выбросом кальция в кровь. Угрожающее для жизни больного состояние возникает при уровне кальциемии 3,5-4 ммоль/л. Диагностика. Наиболее важный лабораторный признак - гиперкальциемия, сочетающаяся с гипофосфатемией. При костной форме уровень кальция, как правило, выше, чем при других формах поражения. Характерно повышение экскреции кальция и фосфора с мочой. При далеко зашедших формах может наблюдаться нормокальциемия. Важный диагностический признак повышение активности ЩФ в крови. Гиперфосфатурию обнаруживают примерно в 50% случаев. Она обусловлена снижением порога канальцевой реабсорбции фосфата. При значительном снижении уровня фосфата (ниже 3 мг%) он становится существенным диагностическим показателем. Наиболее информативным методом диагностики является определение концентрации ПТГ в крови радиоиммунным методом. Характерно многократное (в 5-6 раз) повышение этого показателя. Для топической диагностики используется радионуклидное сканирование ОЩЖ с 25-Se-метионином, УЗИ, КТ, тепловизионное исследование. Используется катетеризация вен с селективным забором крови для определения ПТГ. Инструментальные методы диагностики. Одни из них по изменениям в костной ткани позволяют судить о развивающемся ПГПТ, другие о топографии патологически измененных желез, их массе. К неинвазивным относятся рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиография, компьютерная томография, магнитно резонансная томография, денситометрия. К инвазивным методам относят биопсию костной ткани, пункцию ОЩЖ под контролем УЗИ, селективные ангиографию, флебографию, непрямую лиморографию, селективное и неселективное взятие крови при ангиографии с определением в ней уровня ПТГ, а также интраоперационные методы визуализации ОЩЖ введение красителей, денситометрия удаленной ткани. Важную информацию можно получить с помощью рентгенологического исследования скелета. Выявляется системный остеопороз, наличие кист, не имеющих четких очертаний. Кости свода черепа приобретают характерную зернистость («изъедены молью»). Иногда обнаруживается диффузное обызвествление магистральных сосудов. Отмечается снижение высоты тел позвонков, их деформация («рыбьи позвонки») с наличием компрессионных переломов, характерна деформация костей таза («карточное сердце»). Патогномоничные рентгенологические признаки ПГПТ - субпериостальная резорбция ногтевых фаланг, наличие эпулидов верхней и нижней челюсти. Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей выявляет наличие очагов обызвествления и конкрементов, при этом характерны «коралловые» камни, заполняющие всю чашечно лоханочную систему почки. Для интраоперационной диагностики применяют «денс-тест» с использованием «градиент-раствора» (относительная плотность 1049-1069). Нормальная ОЩЖ всплывает, гиперплазированная тонет, последующее гистологическое исследование в 100% подтверждает правильность этого теста. Дифференциальную диагностику ПГПТ проводят с фиброзной дисплазией, несовершенным остеогенезом, болезнью Педжета, метастическим поражением скелета. Важную роль играют нарушения фосфорно кальциевого обмена, не характерные для указанных заболеваний. Кроме того, в отличие от ПГПТ поражение скелета при этих заболеваниях, как правило, не носит генерализованного характера. Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика первичного и вторичного гиперпаратиреоза. Требуется полное клиническое обследование, позволяющее исключить условия для развития вторичного гиперпаратиреозанарушение энтерального всасывания кальция, ХПН, холестатический гепатит и др. Лечение. Основной метод лечения ПГПТ хирургический. Иногда оперативное лечение (удаление опухоли) проводится по экстренным показаниям в связи с угрозой развития гиперпар тиреоидного криза. Нередко в ближайшее время после операции развивается судорожный синдром, который обычно успешно купируется введением хлорида кальция. При развитии стойкого гипопаратиреоза показано лечение препаратами витамина D (см. раздел «Гипопаратиреоз»). Консервативная терапия до операции направлена на снижение концентрации кальция в крови: обильное питье, капельное вливание изотонического раствора натрия хлорида (до 3-4 л в сут), при отсутствии почечной недостаточности внутривенное капельное введение фуросемида (лазикса) по 80100 мг через 2-3 ч в сочетании с калия хлоридом и 5% раствором глюкозы (тиазидовые диуретики противопоказаны!), кальцитрин по 10-15 ЕД в/в капельно или по 5 ЕД в/м каждые 8 ч под контролем концентрации кальция в сыворотке крови, ГКС. Лечение оперативное (удаление паратиреоаденом или гиперплазированных паращитовидных желез). При развитии гиперпаратиреоидного криза необходима операция по экстренным показаниям. Течение заболевания длительное. Нередко больные лечатся по поводу ЯБ, нефролитиаза, пояснично-крестцового радикулита. Прогноз. При отсутствии правильного лечения развиваются осложнения, приводящие к стойкой утрате трудоспособности и гибели больных. При своевременно выполненном оперативном лечении прогноз для жизни, и нередко для трудоспособности благоприятный. | |
|
| |
| Просмотров: 5534 | |
| Всего комментариев: 0 | |