Современное лечение узелкового периартериита
| УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ Узелковый полиартериит (УП) — это системный некротизирующий васкулит, заболевание артерий среднего и мелкого калибра без вовлечения в патологический процесс артериол, капилляров и венул, с образованием аневризм сосудов и вторичным поражением органов и систем. Другим распространенным названием этого заболевания является термин «узелковый периартериит». По МКБ-10-М30 Узелковый полиартериит и родственные состояния. Эпидемиология. Заболевание редкое, поэтому эпидемиология не изучена. Ежегодно регистрируется 0,2—1 новый случай болезни на 100 тыс. населения. Мужчины болеют в 3—5 раз чаще, чем женщины. Этиология и патогенез. В развитии УП можно выявить два существенных фактора: непереносимость лекарств и персистирование вируса гепатита В. Известно около 100 препаратов, с которыми можно связать развитие УП. Лекарственный васкулит чаще всего развивается у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом. Большое внимание уделяется вирусной инфекции. У 30—40% больных обнаруживается в крови поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), а также другие антигены гепатита В (HBeAg) и AT к антигену HBcAg, который образуется при репликации вируса. Имеются факты, говорящие о генетической предрасположенности, хотя с определенным HLA-антигеном связь не установлена. В патогенезе УП имеютзначение иммунокомплексный процесс и гиперчувствительность замедленного типа, при которой ведущую роль играют лимфоидные клетки и макрофаги, отмечается нарушение функции Т-лимфоцитов. Найдены ЦИК, в состав которых входит австралийский антиген. Эти ИК обнаружены в сосудах, почках и других тканях. Патоморфология. УП представляет собой поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра, причем в процесс вовлечена вся стенка сосуда; в ней происходят все фазы развития повреждения соединительной ткани. В дальнейшем в этих же зонах появляется воспалительная клеточная инфильтрация всех слоев стенки сосуда, осуществляемая полиморфноядерными лейкоцитами с примесью эозинофилов, которая заменяется инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. Исход этого — фиброз стенки сосуда, что ведет к образованию микроаневризм. Так как процесс сегментарный, то между микроаневризмами имеются неповрежденные участки сосуда, что дает образования типа узелков. Эти изменения сосуда вызывают поражение соответствующего органа, а поражение интимы, ее пролиферация способствуют тромбозам. Нарушение проходимости сосуда ведет к инфарктам в соответствующих областях, начиная от почеки кончая ИМ. На протяжении одного сосуда можно встретить все стадии процесса. Клинические проявления. Системность заболевания прослеживается с самого начала его клинической манифестации. Процесс начинается постепенно, реже остро (после приема некоторых лекарственных препаратов), с лихорадки, миалгий, болей в суставах, кожных высыпаний и похудения. Иногда его дебют напоминает ревматическую полимиалгию. Лихорадка имеет место у подавляющего большинства больных. Однако отдельное изолированное повышение температуры наблюдается редко. В начале заболевания характерно выраженное похудение вплоть до кахексии. Значительная потеря массы тела, как правило, свидетельствует о высокой активности болезни. Миалгии встречаются у 30—70% больных и часто связаны с воспалением сосудов, снабжающих кровью поперечно-полосатую мускулатуру. Типичны интенсивные боли в икроножных мышцах, иногда вплоть до обездвиживания. Артралгии встречаются более чем у половины больных, особенно в дебюте болезни. Примерно в четверти случаев имеет место транзиторный, недеформирующий артрит с вовлечением одного или нескольких суставов. Поражение кожи наблюдается у 25-60% больных, может быть одним из первых проявлений болезни. Преобладают сосудистая папуло-петехиальная пурпура, реже — буллезные и везикулезные высыпания. Подкожные узелки обнаруживаются редко. Полинейропатия встречается у 50-70% больных. Этот синдром относится к числу самых частых и ранних признаков заболевания. Клинически нейропатия проявляется интенсивными болями и парастезиями. Иногда двигательные расстройства предшествуют нарушению чувствительности. Нередко отмечаются головные боли. Описаны гиперкинетический синдром, инфаркты мозга, геморрагический инсульт, психозы. Поражение почек наблюдается у 60—80% больных УП. По современным представлениям при классическом УП преобладает сосудистый тип почечной патологии. Воспалительные изменения, как правило, затрагивают междолевые артерии и редко артериолы. Полагают, что развитие ГН нехарактерно для этого заболевания и наблюдается главным образом при микроскопическом ангиите. Быстрое нарастание почечной недостаточности обычно связано с множественными инфарктами почек. Наиболее частыми признаками поражения почек при классическом УП являются умеренная протеинурия (потеря белка < 1 г/сут) и микрогематурия. Последняя расценивается как признак активности болезни. Наблюдается также не связанная с мочевой инфекцией лейкоцитурия. АГ регистрируется у трети больных. Признаки поражения ССС наблюдаются у 40% больных УП, Они проявляются ГЛЖ, тахикардией, нарушениями сердечного ритма. Коронариит при УП может приводить к развитию стенокардии и инфаркта миокарда. Описано развитие ХСН, которая может быть обусловлена воспалением венечных артерий, АГ и ПН. Поражение ЖКТ — весьма характерная и наиболее тяжелая форма органной патологии при УП. Клинически оно наиболее часто проявляется тошнотой и рвотой. Боли в животе наблюдаются примерно у трети больных УП, их развитие обычно обусловлено ишемией тонкого, реже других отделов кишечника. Иногда заболевание манифестирует с клинической картины острого живота с явлениями перитонита, острого холецистита или аппендицита. Диффузные боли в животе в сочетании с меленой встречаются при тромбозе мезентериальных сосудов. Можно указать также и на поражение печени, глаз и т. д. Возможно локальное проявление УП без системного поражения, хотя наличие последнего более типично. Диагностика. Лабораторные изменения при УП неспецифичны. Обычно выделяются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение концентрации СРБ, умеренная нормохромная анемия и редко эозинофилия. Последняя более характерна для синдрома Чарга-Стросса. Выраженная анемия, как правило, наблюдается при уремии или кровотечении. У больных с поражением почек при исследовании мочевого осадка имеют место умеренная протеинурия и гематурия. Характерно повышение концентрации ЩФ и печеночных ферментов при нормальном уровне билирубина. Снижение С3 и С4 компонентов комплемента коррелирует с поражением почек, кожи и общей активностью болезни. HBsAr выявляется в сыворотках у 7—63% больных. Часто встречающимся, но не патогномоничным признаком классического УП являются аневризмы и стеноз артерий среднего калибра. Размер сосудистых аневризм варьирует от 1 до 5 мм. Они локализуются преимущественно в артериях почек, брыжейки, печени и могут исчезать на фоне эффективной терапии. УП должен исключаться у всех больных с лихорадкой, похудением и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром). Для постановки диагноза УП, как правило, наряду с клиническими данными, необходимо и морфологическое подтверждение. Исследование кожного биоптата позволяет выявить поражение мелких сосудов, но этот признак недостаточно специфичен и не всегда коррелирует с системным поражением сосудов. Классификационные критерии УП Американской коллегии ревматологов: 1. Похудание > 4 кг (потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностями питания и т. д.). 2. Сетчатое ливедо (пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище). 3. Боль или болезненность яичек (ощущение боли или болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой и т. д.). 4. Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей (диффузные миалгии, исключая плечевой пояс и поясничную область, слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей). 5. Мононеврит или полинейропатия (развитие мононейропатии, множественной мононейропатии или полинейропатии). 6. Диастолическое давление >90 мм рт. ст. 7. Повышение мочевины или креатинина крови (повышение мочевины > 40 мг% или креатинина > 15 мг%, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи). 8. Инфекция вирусом гепатита В (наличие HBsAg или антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови). 9. Артериографические изменения (аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромаскулярной дисплазией и другими невоспалительньши заболеваниями). 10. Биопсия: нейтрофилы в стенке мелких и средних артерий (гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов или гранулоцитов и мононуклеарных клеток в стенке артерий). УП диагностируется после исключения всех других возможных причин лихорадки у детей. Это означает, что должны быть исключены инфекции. Диагноз предполагается при персистенции клинических симптомов и доказательства наличия маркеров воспаления в крови. Диагноз подтверждается выявлением сужений и выпячиваний (аневризм) в кровеносных сосудах на ангиограмме. Наличие воспаления кровеносных сосудов в коже и почках, выявленное при биопсии, может также подтвердить диагноз. Течение УП обычно тяжелое, так как поражаются многие жизненно важные органы. По темпам развития болезни, прогрессирования УП может быть различным. В оценке активности болезни, кроме клинических данных, имеют значение лабораторные показатели, хотя они и неспецифичны. Отмечаются ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, нарастание у-глобулинов, повышается количество ЦИК, снижается содержание комплемента. Лечение. Необходимо сочетание ГКС с циклофосфамидом или азатиоприном. При активном процессе цитостатики применяют из расчета 3-2 мг/кг массы тела на фоне 20-30 мг преднизолона. Получив определенный клинический эффект, необходимо продолжитть поддерживающую терапию. Важнейшим является коррекция АД всеми известными средствами (периферические вазодилататоры, b-блокаторы, салуретики, клофелин и т. д.). Используют средства, улучшающие периферическое кровообращение и обладающие антиагрегантными свойствами: курантил, трентал. Ниже представлена общая схема лечения больных тяжелыми формами системных некро- тизирующих васкулитов. Эскалационная терапия при активном тяжелом заболевании с повышением креатинина >500 ммоль/л или с легочными геморрагиями: 7—10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5-5% человеческого альбумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут) в течение 3 дней. Если возраст больных < 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут. Индукционная терапия 4—6 мес: циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение месяца (максимально 150 мг/сут); снизить дозу на 25 мг, если больному > 60лет. Количество лейкоцитов должно быть > 4,0x10*9/л. Преднизолон 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес. Поддерживающая терапия. Азатиоприн 2 мг/кг/сут. Преднизолон 5—10 мг/сут. При носительстве HBsAg ведение больных УП в целом не отличается от такового у других пациентов. Однако при обнаружении маркеров активной репликации вируса гепатита В показано назначение противовирусных препаратов (ИФ-а и видарабин) в сочетании со средними дозами ГКС и повторными процедурами плазмафереза, в то время как применение высоких доз цитостатиков менее целесообразно. Прогноз неблагоприятный и зависит от формы болезни и темпов прогрессирования. | |
|
| |
| Просмотров: 5949 | |
| Всего комментариев: 0 | |