Современное лечение синдрома и болезни Иценко-Кушинга
| СИНДРОМ И БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА Термин «синдром Иценко—Кушинга» объединяет различные по своей природе патологические состояния, характеризующиеся повышенной выработкой глкжокортикоидов. При этом патологический процесс в коре надпочечников может быть представлен гиперплазией, аденомой, аденокарциномой. В тех случаях, когда достоверно установлено, что основу патологического процесса составляет повышение секреции АКТГ гипофизом с последующей гиперплазией коры надпочечников, принято использовать термин «болезнь Ипенко—Кушинга». Заболевание чаше развивается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. По МКБ-10 — Е24 (синдром Иценко—Кушинга). Этиология и патогенез. Этиология болезни Иценко-Кушинга не установлена. Придают значение травме черепа, нейроинфекции, хронической интоксикации, осложненной беременности. В гипофизе при этом нередко обнаруживается аденома, но лишь в 10—12% случаев ее можно диагностировать с помощью обычной рентгенограммы турецкого седла. Гораздо чаще наблюдаются микроаденома или гиперплазия базофильных клеток гипофиза. Определенную роль играют патологические изменения в гипоталамусе, сопровождающиеся повышенной секрецией кортикотропин-рилизинг-гормона. Этиология синдрома Иценко-Кушинга, вызванного опухолью коры надпочечника или АКТТ-продуцирующей опухолью различной локализации (чаще злокачественной), также неизвестна. Общее звено в патогенезе синдрома и болезни Иценко—Кушинга — избыточная выработка кортизола, приводящая к нарушению метаболизма, развитию патологических изменений в различных органах и системах. Определенную роль играет также повышенная выработка половых стероидов и минералокортикоидов. У больных со злокачественными эктопическими опухолями, продуцирующими АКТГ, часть симптомов обусловлена основным патологическим процессом. Под влиянием гиперкортизонизма отмечается нарушение всех видов обмена. Катаболический эффект кортизола проявляется атрофическими процессами в коже, мышцах, костной системе. Расстройство метаболизма кальция и костной ткани сопровождается развитием остеопороза, патологических переломов, нарушением опорной функции скелета. Вследствие повышенного катаболизма белка в циркулирующую кровь поступает большое количество аминокислот, стимулируются процессы глюконеогенеза, снижается чувствительность периферических тканей к инсулину, что в конечном итоге определяет диабетогенный эффект кортизола. Усиленный липолиз сопровождается повышением в крови концентрации свободных жирных кислот, триглицеридов, холестерина. Нарушается ионный баланс в организме — снижается концентрация калия в сыворотке крови и тканях, повышается содержание натрия. Снижение абсорбции кальция в кишечнике и повышение его экскреции с мочой способствуют нарушению минерализации костной ткани, а с другой стороны — развитию нефролитиаза. Угнетается витаминный баланс. Нарушается образование активной формы витамина D, что усугубляет симптоматику со стороны костно-мышечной системы. Формируется АГ, генез которой изучен недостаточно. Имеет значение нарушение центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса, задержка натрия, повышение чувствительности вазопрессоров к катехоламинам, изменение в системе ренин-ангиотензин. Часть симптомов связана с патологическими изменениями в диэнцефало-гипофизарной системе, в частности, с нарушением продукции гипофизом ряда тропных гормонов. Характерна гипофункция половых желез, нередко имеет место гипотиреоз. Повышенная выработка половых стероидов может вызвать симптомы вирилизации у женщин — огрубление голоса, гирсутизм и др. Клинические проявления. Больные жалуются на общую и мышечную слабость, головные боли, плохое настроение, нарастание массы тела, боли в костях, сердцебиение, изменение облика. Отмечается характерное перераспределение подкожного жирового слоя — значительное отложение жира на лице («лунообразное» лицо, «матронизм»), шее («бычья шея»), груди, животе при относительно тонких конечностях. Кожа багрово-цианотична, атрофична, выражен «мраморный» рисунок, нередко отмечаются множественные угри, фолликулиты, петехии, очаги гиперпигментации. В различных местах на коже (внутренняя поверхность бедер, молочные железы и др.) появляются полосы растяжений — стрии (напоминающие таковые при беременности). Мышцы атрофичны. Тонус их снижен. Характерны боли в костях (остеопороз), патологические переломы. Выявляется АГ, нередко определяющая прогноз заболевания. У 20-30% больных наблюдается нефролитиаз. Постоянны нарушения со стороны половой сферы (нарушение менструального цикла у женщин, половая слабость у мужчин). При развитии СД — жажда, полиурия, похудание. Кетоз развивается редко. Характерна ренальная глюкозурия. У части больных наблюдаются изменения психической сферы — депрессивные состояния, снижение памяти или, наоборот, эйфория, повышенная возбудимость. Известны случаи самоубийства. Диагностика. Совокупность клинических признаков — ожирения с характерным перераспределением жирового депо, полос растяжения, повышения артериального давления, остеопороза и др. — дает основание заподозрить гиперкортицизм. Необходимо разграничить двухстороннюю гиперплазию коры надпочечников на фоне повышенной продукции АКТГ гипофизом (т. е. болезни Иценко—Кушинга), и опухоль надпочечника — аденому или аденокарциному (синдром Иценко—Кушинга), а также эктопическую опухоль с АКТТ-продуцирующей активностью. Определяющее значение имеет гормональное обследование. Для болезни Иценко-Кушинга характерно повышение продукции и нарушение ритма секреции АКТГ и кортизола. Для синдрома Иценко—Кушинга — снижение концентрации АКТГ при высоком уровне кортизола. Диагностическое значение имеет повышение экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой. Однако этот признак может иметь место при ожирении, длительной стрессовой ситуации и др. Диагностическая ценность метода повышается при использовании супрессивного теста с дексаметазоном, позволяющего выявить автономность надпочечников. Используются 2 варианта этого теста — с 2 и 8 мг/сут. Первый вариант позволяет отграничить норму от патологического состояния, с помощью второго можно провести дифференциальную диагностику между синдромом и болезнью Иценко—Кушинга. Дексаметазон назначают в дозе 0,5 мг 4 раза в день на протяжении 3 сут. За третьи сутки определяется экскреция с мочой 17-ОКС. Снижение ее на 50% и более от исходной величины свидетельствует о сохранности регуляторных механизмов обратной связи, т.е. об отсутствии патологии. Разграничить болезнь и синдром Иценко-Кушинга позволяет тест с 8 мг дексаметазона. Отсутствие достаточного (выше 50%) подавления экскреции 17-ОКС после приема 8 мг препарата в сутки (по 2 мг 4 раза) в течение 3 дней свидетельствует о полной автономности надпочечников — характерный признак синдрома Иценко-Кушинга (опухоли коры надпочечника). Лучевая диагностика: при обычном рентгенографическом исследовании турецкого седла может быть выявлена аденома достаточно больших размеров, микроаденома — при использовании КТ или МРТ. Применяют ультразвуковую томографию, сцинтиграфию надпочечников с использованием 19-йодхолестерина, меченного J131. С помощью методов лучевой диагностики уточняют также наличие остеопороза, нефролитиаза. Общеклиническое обследование позволяет выявить разнообразные нарушения обмена (см. выше). Целесообразно также изучить функциональное состояние других эндокринных желез (ЩЖ, половых желез и др.). Течение и прогноз. Течение заболевания чаще медленное. Больные длительно (иногда многие годы) лечатся по поводу ГБ, ожирения, болей в костях, ошибочно расцениваемых как проявление остеохондроза. Исключением является аденокарцинома надпочечников, при которой течение заболевания приобретает «галопирующий» характер. Тяжелым и бурным течением характеризуются и злокачественные опухоли различных органов, продуцирующие вещества с АКТГ-подобной активностью. Прогноз (при отсутствии злокачественной опухоли) определяется темпами нарастания АГ, остеопороза, прогрессированием СД. При своевременной диагностике и использовании оптимальных методов лечения прогноз для жизни благоприятный. Лечение. Патогенетическая терапия болезни Иценко-Кушинга направлена на подавление секреции АКТГ и нормализацию механизмов регуляции в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. Применяется лучевая терапия на область гипофиза, хирургическое лечение, лекарственная терапия. При легких формах заболевания и отсутствии макроаденомы предпочтительна лучевая терапия (гамма-терапия, протонный пучок). При наличии макроаденомы гипофиза целесообразно хирургическое лечение — аденомэктомия. При тяжелом, прогрессирующем течении патологического процесса применяют двухстороннюю адреналэктомию с последующей заместительной терапией ГКС. В более легких случаях можно использовать облучение аденогипофиза в сочетании с односторонней адреналэктомией. В этих случаях, как правило, не требуется в дальнейшем заместительной терапии. Медикаментозная терапия может быть направлена на подавление синтеза АКТГ (парлодел, бромкриптин) или кортизола (хлодитан, аминоглютетимид, ориметен, мамомит). Хлодитан назначают в возрастающей суточной дозе до терапевтической, которая составляет 1—8, иногда 12 г/сут. Курсовая доза составляет 200-300 г. Аминоглютетимид — per os с начальной дозы 125 мг в нед, затем по 250 мг 2 раза в день. При синдроме Иценко—Кушинга основным методом лечения является односторонняя адреналэктомия. При этом вопрос о необходимости заместительной терапии решают индивидуально с учетом функциональной активности второго надпочечника. Прогноз зависит от гистологического строения опухоли. В качестве симптоматического лечения по показаниям назначают гипотензивные препараты, анаболические стероиды, сахароснижающие средства. Для лечения остеопороза используется кальцитрин, активные формы витамина D (оксидевит), препараты кальция, фтора, половые гормоны, ЛФК. | |
|
| |
| Просмотров: 4529 | |
| Всего комментариев: 0 | |