Современное лечение болезни Хаммена-Рича
| ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ Идиопатический фиброзируюший альвеолит, или болезнь Хаммена-Рича [Hamman J., Rich A., 1944], представляет собой прогрессирующий пневмофиброз, развивающийся в результате альвеолита неизвестной этиологии. Другие формы альвеолитов, в отличие от идиопатического фиброзирую- щего, имеют известные внешние причины. Эпидемиология. Заболевание относится к редким. В большинстве стран выявляются 2—3 случая на 100 тыс. жителей в год. Этиология неизвестна. Патогенез до конца не изучен. Основными являются нарушения в балансе синтеза и распада коллагена. По неизвестной причине фибробласты, находящиеся в интерстиции паренхимы легкого, начинают синтезировать избыточное количество коллагена. Параллельно с этим может снижаться активность коллагеназы и возрастать — ингибиторов коллагеназы. Закономерных сдвигов в системе иммунитета не выявлено, но у многих пациентов повышен уровень ЦИК, выявляются аутоАТ, повышено содержание Т-хелперов и снижено Т-супрессоров. Возможно, что иммунные поломки включают в патогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита аллергические реакции III и IV типа. Патоморфология. Морфологические изменения в начале заболевания или при острой его форме характеризуются преобладанием признаков альвеолита: отеком интерсгвдия и инфильтрацией межальвеолярных перегородок мононуклеарами и нейтрофилами, приводящими к нарушению структуры и функции прилегающих образований — эндотелиальной и альвеолярной выстилок. Исходом альвеолита является фиброзирование межальвеолярных перегородок, сочетающееся с облитерирующим бронхиолитом и образованием коллагеновых муфт вокруг капилляров. Локализацией процесса объясняется основной механизм нарушения функции внешнего дыхания при идиопатическом фиброзирующем альвеолите — снижение диффузионной способности легких. Клиническая картина. Женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. Примерно в 1/3 случаев идопатический фиброзирующий альвеолит начинается остро, с появления лихорадки, одышки, сухого кашля. У остальных пациентов постепенно прогрессируют одышка, сухой кашель, утомляемость. С прогрессированием одышки нарастают цианоз и тахикардия. Почти у 50% пациентов появляется симптом Бамбергера—Мари. При перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука над областью наибольшего поражения. Фазы вдоха и выдоха укорочены. Более чем у половины пациентов выслушивается звучная крепитация, напоминающая треск целлофана. При исследовании крови могут быть выявлены лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия, гипер-у-глобулинемия. На рентгенограммах определяются усиление легочного рисунка и дисковидные ателектазы, сменяющиеся картиной крупноячеистой деформации легочного рисунка («сотовое легкое») или уменьшением объемов пораженных долей. При исследовании функции внешнего дыхания выявляется резкое снижение диффузионной способности легких при относительно небольших изменениях остальных показателей. Критерии диагноза. Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов легкого. Дифференциальная диагностика проводится с экзогенными альвеолитами, метастатическим опухолевым поражением легких и диссеминированным туберкулезом легких. Лечение. При распознавании заболевания на ранних стадиях, при преобладании отека, инфильтрации межальвеолярных перегородок показаны ГКС (преднизолон по 40-50 мг/сут) на 3-10 дней, с последующим постепенным, в течение 6-8 мес, снижением дозы до поддерживающей (2,5-5 мг преднизолона в сутки), которую сохраняют до общей продолжительности лечения в 18-20 мес. При очевидном агрессивном иммунном повреждении паренхимы легких (высокие уровни ЦИК, Ig, аутоАТ) назначают азатиоприн по 150 мг/сут с постепенным снижением суточной дозы до 50 мг, которую сохраняют до 2 лет. В стадии интерстициального фиброза небольшие дозы ГКС (15-20 мг преднизолона в сутки) сочетают с D-пеницилламином, назначаемым по схеме: 1-я неделя — 0,3 г/сут; 2-я — 0,6г/сут; 3-я — 1,2 г/сут; затем дозу снижают в обратном порядке, с сохранением поддерживающей дозы (0,15—0,3 г/сут) до 2 лет. Определенные перспективы связаны с выяснением причины болезни. Совершенствование терапии во многом определяется уточнением механизмов развития болезни, в частности роли альвеолярных макрофагов, осуществляющих генерацию различных про- и противовоспалительных цитокинов. Вероятно, терапия, направленная на более рациональное «управление» цитокинами станет новой основой терапевтических программ фиброзирующего альвеолита. Прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз илиопатического фиброзирующего альвеолита. Недостаточная эффективность терапии позволяют отнести это заболевание к числу показаний к трансплантации легких. Профилактика не разработана. Прогноз: ближайший — благоприятный при ранней диагностике и раннем применении патогенетического лечения; отдаленный — неблагоприятный, так как продолжительность жизни пациентов не превышает 6 лет. | |
|
| |
| Просмотров: 4969 | |
| Всего комментариев: 0 | |