Современное лечение идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении
| ИДИОПАТИЧЕСКАЯ АУТОИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ИАТ — заболевание, характеризующееся изолированным снижением количества тромбоцитов периферической крови (менее 150х10*9/л) вследствие реакции аутоантител с антигенами тромбоцитов и последующего разрушения в РЭС, особенно в селезенке, и уменьшения продолжительности жизни тромбоцитов. Эпидемиология. Частота встречаемости ИАТ составляет в среднем 60 случаев на 1 млн населения. Женщины болеют чаще мужчин. Этиология не установлена. Отмечается связь возникновения ИАТ с вирусной или, реже, бактериальной инфекцией. Патогенез. ИАТ — антительное (аутоиммунное) и иммунокомплексное (гетероиммунное) заболевание. Развивается в результате воздействия на тромбоциты антитромбоцитарных AT, которые относятся к Fg класса G. Основное место выработки антитромбонитарных AT — селезенка. Она же служит и основным местом разрушения нагруженных AT тромбоцитов. Срок жизни тромбоцитов при ИАТ сокращен до нескольких часов, тогда как в норме составляет 8-10 дней. Клинические проявления геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа развиваются при тромбоцитопений менее 30x10*9/л. Характерно появление на коже и слизистых оболочках безболезненных, без признаков воспаления, мелкоточечных геморрагических высыпаний — петехий и (или) пятнистых (диаметром около 1-2 см), не напряженных, не расслаивающих ткани геморрагии — «синячков». Имеют место повторные носовые кровотечения, кровотечения из ЖКТ, маточные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки, другие внутренние кровотечения. Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечностях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой. ИАТ может быть острой (чаще у детей) и хронической (взрослые). Диагностика. Проявления геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа. Периферическая кровь: за наличие ИАТ будет говорить изолированное снижение количества тромбоцитов без изменения других показателей гемограммы, часто размер тромбоцитов увеличен. При объемных кровопотерях могут развиться ретикулоцитоз и гипохромная (микроцитарная) анемия. СОЭ обычно повышена. Длительность кровотечения по Дьюку увеличена. Время свертывания крови по методу Ли-Уайта остается в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка замедлена. Необходимо помнить о возможности псевдотромбоцитопений (артефакт) при автоматическом подсчете числа тромбоцитов на анализаторе с использованием ЭДТА. Наличие циркулирующих аутоантител выявляется менее чем у 50% пациентов. Отсутствие антител к тромбоцитам не отвергает диагноз ИАТ. Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить морфологическое исследование костного мозга и иммунологическое исследование. Патоморфология костного мозга: гиперплазия мегакариоцитарных элементов без признаков дисплазии. Отсутствуют изменения эритроидного и миелоидных ростков. Количество зрелых мегакариоцитов увеличено, среди них преобладают клетки с крупным ядром и широкой цитоплазмой, от которой активно «отшнуровываются» тромбоциты. При ИТ с числом тромбоцитов менее (20—10)х10*9/л в костном мозге преобладают мегакариоциты без признаков активной «отшнуровки», что связано не с нарушением функции мегакариоцитов, а с эффектом повышенного потребления. Дифференциальная диагностика. Диагноз ИАТ ставится на основании тромбоцитопений, если все другие возможные причины исключены: 1. Врожденные неиммунные тромбоцитопений. 2. Вторичные аутоиммунные тромбоцитопений при ВИЧ-инфекции, других аутоиммунных заболеваниях (коллагенозы, особенно СКВ, ХАГ), хронических лимфопролиферациях, на фоне приема лекарственных препаратов, индуцирующих аутоиммунные тромбоцитопении (гепарин-инду- цированные тромбоцитопении). 3. Приобретенные иммунные тромбоцитопении (посттрансфузионная тромбоцитопения, индуцированная лекарственными препаратами, — кинин, кинидин, золото, сульфаниламиды, дигитоксин, тиазиды и др.). 4. Приобретенные неиммунные тромбоцитопении (тяжелые инфекции, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВС, укусами змей, гипоксии, пороки сердца, ожоги, гиперспленизм, лекарства). 5. Тромбоцитопении на фоне злокачественных заболеваний. Лечение. Требуются поиск и санация очагов инфекции. Пациенты с уровнем тромбоцитов выше 30x10*9/л не требуют лечения, если они не подвергаются вмешательствам с возможным развитием кровотечений (операции, экстракции зубов, роды). Допустимые уровни тромбоцитов при различных вмешательствах: 1. Стоматология — более 10х10*9/л 2. Экстракция зуба — более 30x10*9/л 3. Малые операции — более 50х10*9/л 4. Большие операции — более 80х10*9/л. Однако, используя вышеперечисленные критерии, необходимо учитывать индивидуальный подход к пациенту и наличие проявлений геморрагического диатеза. В качестве препаратов первой линии назначают ГКС — перорально преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки в течение 2—4 нед. Признаками эффективности терапии является отсутствие новых геморрагических высыпаний и (или) прекращение кровотечения. Содержание тромбоцитов начинает повышаться на 5—6-й день после начала лечения. После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной его отмены. При парентеральном введении дозировка ГКС должна быть увеличена (при в/в введении доза увеличивается в три раза по сравнению с дозой, получаемой перорально). В/м способ введения любых лекарственных препаратов при тромбоцитопениях любой этиологии неприемлем из-за высокого риска развития внутримышечных гематом. Если в установленные сроки не наблюдается эффекта от проводимой терапии, или результат ее является неудовлетворительным, то дозу преднизолона увеличивают в полтора-два раза. При достижении эффекта — снижают до полной его отмены. У 2/3 пациентов терапия ГКС позволяет добиться полного ответа. Если после отмены препарата или при попытке снижения дозы возникает рецидив заболевания, необходим возврат к исходным или более высоким дозам гормонов. Терапия кортикостероидами должна быть прекращена у пациентов с отсутствием эффекта после 4 нед терапии. При неполном или неудовлетворительном эффекте от терапии ГКС в течение нескольких месяцев (обычно 3—4) возникают показания к использованию мероприятий второй линии терапии — спленэктомии, которая дает стойкий положительный эффект более чем у 3/4 больных с ИТ. Прогностически благоприятным признаком эффективности спленэктомии является хороший, но нестойкий эффект терапии ГКС. Место спленэктомии в терапии ИАТ в настоящее время является спорным. Многими клиниками спленэктомия по-прежнему используется в качестве второй линии терапии у пациентов, резистентных к терапии ГКС или с ранними рецидивами после ГКС. Другие авторы предпочитают использовать спленэктомию в качестве третьей и даже четвертой линии после использования мабтеры и иммуноглобулинов. Спленэктомия выполняется при уровне тромбоцитов 30x10*9/л и выше. Для пациентов с более низкими показателями требуется терапия ГКС (преднизолон 1—2 мг/кг/день или дексаметазон 40 мг/ день х 4 дня) или в/в иммуноглобулином. В некоторых случаях необходима заместительная терапия тромбоцитарной взвесью или свежезамороженной плазмой во время операции. При спленэктомии подъем уровня тромбоцитов отмечается практически сразу после наложения лигатуры на сосуды селезенки, а в первые дни после спленэктомии часто наблюдается тромбоцитоз, который является прогностически благоприятным признаком. Иммуноглобулины. В некоторых странах иммуноглобулины в сочетании с ГКС применяются в качестве первой линии терапии. Показано также использование иммуноглобулинов в качестве второй линии. В/в иммуноглобулины эффективны у 75% пациентов, к сожалению, эффект монотерапии иммуноглобулинами у большинства больных не превышает 3—4 нед, в связи с чем основным показанием к данной терапии является необходимость быстрого увеличения уровня тромбоцитов перед планируемыми операциями. Ритуксимаб (мабтера) — МКА к антигену В-лимфоцитов CD20, в настоящее время все чаще используется в качестве второй или третьей линии до спленэктомии: 375 мг/м2 в/в капелъно 1 раз в нел до 4 инфузий. Терапия пациентов с рецидивами ИАТ после спленэктомии или при наличии противопоказаний (отказе) к спленэктомии включает: 1. Высокие дозы ГКС А. Дексаметазон 40 мг х 4 дня перорально каждые 28 дней х 6 курсов. Б. Метилпреднизолон 30 мг/кг/день в/в х 3 дня с последующим снижением дозы до 20 мг/кг/день в течение 4-х дней; 5 мг/кг/день х 1 нед; 2 мг/кг/день х 1 нед; 1 мг/кг/день х 1 нед. Уровень тромбоцитов увеличивается на 3—5 день у всех пациентов, однако длительность эффекта не превышает нескольких недель и сравнима с иммуноглобулинами. Рекомендуется для быстрого транзиторного повышения уровня тромбоцитов. 2. Высокие дозы в/в иммуноглобулинов: 1 г/кг в день х 2 дня, часто в сочетании с ГКС. Внутривенный анти-D иммуноглобулин показан только Rh+ пациентам и повышает уровень тромбоцитов у 79—90% взрослых больных. 3. Алкалоиды барвинка розового (винкристин, винбластин). Винкристин 1 мг в/в 1 раз в нед х 4-6 нед. Винбластин 5-10 мг в/в еженедельно х 4—6 нед. 4. Даназол 200 мг х 2—4 раза в день не менее 2 мес. Ответ наблюдается у 60% пациентов. При постоянном приеме более года ремиссии сохраняются даже после отмены препарата. При применении в течение 6 мес и менее наблюдаются частые рецидивы. 5. Иммуносупрессанты: азатиоприн 2 мг/кг (максимум 150 мг/день) или циклофосфамид по 200-400 мг/сут в курсовой дозе 6—8 г. Циклоспорин А; дапсон — 75— 100 мг/день перорально, ответ наблюдается у 50% больных. 6. Интерферон-а. 7. Ритуксимаб (мабтера) МКА к CD20. 8. Кампас (campath-lH) МКА к CD 56. 9. Селл-септ (Mecophenolate mofetil). Возможно также проведение иммуноадсорбции и ллазмофереза. Симптоматическое лечение геморрагического диатеза включает в основном местные средства: гемостатическую губку, криотерапию, электрокоагуляцию, тампоны с е-аминокапроновой кислотой. В ряде случаев можно использовать препараты, улучшающие агрегашдатромбоцитов, — этамзилат или дицинон. Трансфузию тромбоцитной массы необходимо проводить только по строгим показаниям, таким как угроза кровоизлияния в головной мозг или тяжелое некупируемое кровотечение. Необходимо использовать высококачественную (максимально очищенную от остальных клеточных элементов периферической крови) тромбоцитарную массу, полученную методом аппаратного тромбоцитафереза от минимального числа доноров. Прогноз. При адекватной терапии прогноз больных с ИАТ благоприятный. Летальность составляет около 10%. Основная причина гибели больных — кровоизлияние в головной мозг. Профилактика. Эффективной профилактики ИАТ не существует. Риск развития ИАТ как следствия приема медикаментов можно снизить рациональным использованием лекарств, у которых известно такое побочное действие, как ИАТ. | |
|
| |
| Просмотров: 11981 | |
| Всего комментариев: 0 | |