Современное лечение идиопатического миелофиброза
| ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ Идиопатитический миелофиброз (ИМФ, синонимы: миелофиброз с миелоидной метаплазией, идиопатический миелофиброз, алейкемический миелоз с остеосклерозом) характеризуется панмиелозом, фиброзом костного мозга, часто с наличием остеосклероза, появлением очагов экстрамедуллярного гемопоэза, спленомегалией, изменениями в лейкоцитарной формуле крови. Патогенез. Имеется поражение на уровне стволовой гемопоэтической клетки, что доказывается вовлечением в злокачественный процесс всех гемопоэтических клеток: эритробластов, мегакариобластов, гранулоцитов, моноцитов, Т и В-лимфоцитов. Мегакариоциты вырабатывают повышенное количество факторов роста клеток-предшественников» чувствительных к тромбопоэтину. Тромбоциты и часть стволовых CD 34+ клеток экспрессируют неполностью гликолизированный ТРО-рецептор, что ведет к диерегуляции гемопоэза и мегакариопоэза, подавлению апоптоза. Мегакариоциты продуцируют PDGF (пластиночный дериват ФР), что в свою очередь вызывает трансформацию эпидермального фактора роста (EGF) и тромбоцитарного фактора роста (ГОРЯ) с дальнейшей индукцией синтеза коллагена I и III типа и фибронектина и фиброза костного мозга. По мере прогрессирования фиброза клеточность костного мозга уменьшается, происходит неогенез капилляров, изменение структуры артериальных сосудов костного мозга, что ведет к внутрисосудистому гемолизу. Развитие миелофиброза сопровождается прогрессированием миелоидной метаплазии селезенки. Цитогенетические аномалии (60%) относятся к числу неблагоприятных прогностических факторов: аномалии 13q,Iq,20q. Клиническая картина складывается из: 1) симптомов, связанных со значительной спленомегалией (чувство тяжести в левой половине живота, периодические боли, инфаркт селезенки, периспленит, диарея) и гепатомегалией (развитие синдрома портальной гипертензии); 2) симптомов клеточного гиперметаболизма (снижение массы тела, повышение температуры, мочекислый диатез); 3) недостаточностью костного мозга (анемия). Генез анемии при ИМФ сложен и может иметь различные причины, такие как редукцию эритроидного ростка в костном мозге, депонирование крови и секвестрация эритроцитов в селезенке, аутоиммунный гемолиз, железодефицитная и фолиеводефицитная анемии. Диагностика. Необходимые критерии для диагноза ИМФ: 1) диффузный фиброз костного мозга; 2) отсутствие Филадельфийской хромосомы или гена bcr/abl. Дополнительные критерии: 1) спленомегалия любой степени; 2) анизопойкилоцитоз и каплевидные эритроциты; 3) наличие циркулирующих незрелых миелоидных клеток (умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево); 4) наличие циркулирующих эритробластов; 5) наличие кластеров мегекариобластов и аномальных мегакариобластов в костном мозге; 6) миелоидная метаплазия. Диагноз ИМФ устанавливается при наличии 2-х необходимых критериев и любых двух дополнительных критериев (наличие спленомегалии обязательно) или 2-х необходимых критериев и 4 дополнительных в случае отсутствия спленомегалии. Лабораторные признаки ИМФ. Эритроциты: неэффективный гемопоэз со снижением утилизации железа и неэффективный экстрамедулярный гемопоэз (печень, селезенка), демонстрируемые с помощью меченного 56-Fе-изотопом трансферрина; ПНГ-подобный дефект — лизис клеток в связи с повышенной чувствительностью к комплементу. Лейкоциты: Повышена щелочная фосфатаза нейтрофилов. Тромбоциты: нарушена функция тромбоцитов — патологическое время кровотечения и ретракции сгустков. Другие лабораторные признаки: повышена мочевая кислота сыворотки; повышена ЛДГ; хромосомы — анеуплоидия, структурные и количественные аномалии. Радиологические признаки: остеосклероз длинных костей у 50% больных; ток крови в костях повышен (133Xe-washout-метод). Мутация гена JAK2V617F имеет место в 57% случаев. Дифференциальная диагностика с реактивным миелофиброзом при инфекциях (туберкулез, остеомиелит), злокачественных лимфомах, иногда при ХМЛ и других лейкозах, при метастатических карциномах (молочная железа, простата), при облучении, интоксикации производными бензола и флюорином, при болезни Педжета, остеопетрозе. Лечение: 1) гидреа: лечебная доза — 0,5—1,0 г/сут, поддерживающая доза — 0,5 г/сут через 1—2 дня под контролем показателей крови. Могут применяться также бусульфан, малые дозы мелфалана; 2) интерферон: схемы лечения и дозы индивидуальны (3 ME 3—6 раз/неделю); 3) для терапии осложнений (гемолитической анемии) — глюкокортикостероиды; 4) спленэктомия, лучевая терапия селезенки (спленэктомия в настоящее время используется редко в связи с опасностью прогрессирования миелоидной метаплазии в печени и развития симптомов хронической печеночной недостаточности); 5) даназол — эффективен при анемии и тромбоцитопении; 6) талидомид; 7) гливек в дозе 200-400 мг/день (эффективен у части больных). У молодых пациентов в случае неудачи стандартной терапии может применяться аллогенная трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора. Успех ТКМ зависит от возраста пациента, степени фиброза костного мозга, выраженности анемии и количества лейкоцитов. Общая 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов 49-57%. | |
|
| |
| Просмотров: 8836 | |
| Всего комментариев: 0 | |