Современное лечение гипогонадизма у женщин
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ. ГИПОГОНАДИЗМ Гипогонадизм - патологическое состояние, характеризующееся снижением выработки эстрогенов. По патогенетическому принципу принято выделять первичный и вторичный гипогонадизм. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм - заболевание, обусловленное снижением выработки эстрогенов вследствие патологического процесса в самих яичниках. Этиология и патогенез. Повреждающие факторы, приводящие к нарушению функции яичников, могут быть различными - инфекции, интоксикации, радиационные повреждения, хирургические вмешательства, аутоиммунные нарушения. Иногда имеет место врожденная гипоплазия или аплазия яичников. Отдельную форму представляет гипогонадизм, являющийся следствием хромосомных нарушений половой дифферен цировки. Дефицит эстрогенов в женском организме сопровождается нарушением менструального цикла, бесплодием, развитием атрофических изменений в половых органах, метаболическими нарушениями. Клинические проявления. Симптоматика в основном зависит от возраста, в котором произошло повреждение половых желез, а также от распространенности патологического процесса. При повреждении яичников в раннем детском возрасте вторичные половые признаки не развиваются, формируются евнуховидные пропорции тела - высокий рост, узкий таз, длинные конечности, широкая грудная клетка. Молочные железы не развиты, соски светлые, волосяной покров в подмышечных впадинах и на лобке скудный или отсутствует. Кожа тонкая, атрофичная. При развитии первичной недостаточности яичников у взрослой женщины клиническая симптоматика менее определенная и всецело зависит от степени повреждения половых желез. При полном их выключении наступают аменорея, бесплодие, умеренная атрофия молочных желез, матки, эндометрия, слизистой оболочки влагалища. Нередко развивается атрофический кольпит. Характерно появление нейровегетативных нарушений - головных болей, головокружений, сердцебиений, приливов и т. д. У части больных появляются психоневротические расстройства - бессонница, снижение настроения, чувство страха, раздражительность. При отсутствии заместительной терапии в более отдаленные сроки имеют место метаболические нарушения - ожирение, остеопороз и др. с соответствующими клиническими проявлениями. При менее глубоком поражении яичников у взрослых женщин заболевание проявляется нарушением менструального цикла по типу олигоме нореи, бесплодием. Другие симптомы, характерные для гипогонадизма, могут отсутствовать. Диагностика. Гормональное обследование выявляет низкую концентрацию эстрогенов при высоких значениях уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ). Гипоэстрогению можно также диагностировать с помощью тестов, основанных на изучении цитологической картины влагалищного эпителия, отражающей процессы его созревания под влиянием половых гормонов. Для диагностики используется ряд индексов. Индекс созревания (ИС) - отражает процентное соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. Преобладание в мазке поверхностных клеток свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности (например - ИС 0/0/100); при резкой атрофии, характерной для низкой эстрогенной стимуляции, отмечается преобладание в мазке парабазальных клеток (ИС 100/0/0). Кариопикнотический индекс - процентное соотношение поверхностных клеток с ядрами различного диаметра. Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше клеток, достигших зрелости (с кариопикнотическими ядрами). Для гипоэстрогенни характерны низкие показатели этого индекса. Определенное значение имеет тест базальной (ректальной) температуры. Монофазная температурная кривая указывает на отсутствие овуляции. Для уточнения глубины и характера поражения используется ряд функциональных проб - проба с прогестероном (возникновение маточного кровотечения после введения 30 мг прогестерона в течение 3 дней свидетельствует об отсутствии выраженной гипоэстрогении); проба с эстрогенами (в/м введение 3 мг эстрадиола в течение 3 дней сопровождается маточным кровотечением при отсутствии резкой атрофии эндометрия), проба с хорионическим гонадотропином и др. Результаты этих тестов используются для выбора оптимальной тактики гормональной терапии. Большое значение имеет УЗИ - при первичном гипогонадизме нередко выявляется уменьшение матки и яичников. Лечение. Проводится заместительная терапия половыми гормонами. При первичной аменорее подбирают дозы эстрогенов и прогестинов для обеспечения менструального кровотечения. Обычно на фоне терапии происходят процессы феминизации. В дальнейшем могут использоваться комбинированные эстроген-гестагенные препараты (регивидон, овидон и др.). Дозу подбирают индивидуально под контролем результатов кольпоцитологических исследований. Лечение проводится до возраста естественной менопаузы. При правильно проводимой заместительной терапии прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Репродуктивная функция, как правило, не восстанавливается. Вторичный (гипогопадотропный) гипогонадизм - заболевание, характеризующееся снижением выработки эстрогенов вследствие дефицита гонадотропных гормонов (ГГ) гипофиза. Этиология. Снижение выработки ГГ связано с поражением диэнцефало-гипофизарной системы - опухолью, нейроинфекцией, циркуляторными расстройствами. Большое значение имеет генетический фактор. Иногда выработка ГГ нарушается на фоне других эндокринных и неэндокринных заболеваний - хорошо известны варианты нарушений в половой сфере при гипотиреозе, гиперкортицизме, нервной анорексии и др. Ряд клинических вариантов нарушений функции половых желез (аменорея галакторея, ановуляторные циклы, бесплодие и др.) является результатом гипер пролактинемии. Патогенез заболевания связан с дефицитом эстрогенов. Довольно часто имеет место снижение или выпадение других тропных функций аденогипофиза. Клинические проявления. Симптоматика зависит от возраста, в котором развился патологический процесс, и глубины поражения энцефало-гипофизарной системы. При развитии заболевания в раннем детстве половое развитие задерживается. При вторичной недостаточности яичников, наступившей после полового созревания, заболевание может проявляться аменореей или нарушением менструального цикла по типу олигоопсоменореи, ановуляторных циклов. Клинические симптомы при этом зависят от распространенности поражения диэнцефало-гипофизарной системы. При изолированном повреждении центров циклической регуляции выделения гонадотропинов (передний гипоталамус) менструальный цикл может быть сохранен, но нарушены процессы овуляции. В этих случаях основной жалобой больных является бесплодие. При поражении центров медиобазального гипоталамуса снижается уровень тонического выделения гонадотропинов, что сопровождается снижением секреции эстрогенов, развитием аменореи и атрофии половых органов. Нередко с понижением выработки ГГ нарушается секреция и других тропных гормонов гипофиза, в результате чего развиваются гипертиреоз, гипокортицизм. Часть клинических симптомов обусловлена первичным патологическим процессом в диэнцефалогипофизарной системе. При наличии опухоли могут присутствовать клинические признаки внутричерепной гипертензии, нарушения зрения и др. Диагностика. Важную роль играют гормональные исследования. Характерно снижение концентрации ФСГ, ЛГ, эстрогенов. Используется также ряд функциональных тестов, позволяющих судить о выраженности гипоэстрогении (см. раздел «Первичный гипогонадизм»). Важное диагностическое и прогностическое значение имеет проба с хорионическим гонадотропином. Появление маточного кровотечения после введения 1500 ЕД препарата в течение 3 дней указывает на достаточную реактивность яичников к стимулирующему воздействию ЛГ. Проба с ФСГ и ЛГ проводится при наличии аменореи и атрофического типа влагалищных мазков. Появление менструальноподобного кровотечения после введения ФСГ в дозе 500 1000 ЕД через день 3-5 раз и ЛГ по 1000 ЕД в течение 3 дней свидетельствует о хорошей реактивности яичников и возможности восстановления репродуктивной функции. Для исключения гиперпролактинемии как причины имеющихся нарушений необходимо определение концентрации пролактина. Необходимо целенаправленное обследование для оценки функционального состояния других эндокринных желез. С помощью методов лучевой диагностики (КТ, МРТ) уточняется поражение диэнцефало-гипофизарной системы. Лечение. Тактика гормональной терапии зависит от цели лечения - восстановление репродуктивной способности или восполнение эстрогенной недостаточности. При глубоком гипогонадизме (атрофический тип влагалищных мазков, отрицательные пробы с прогестероном, ФСГ, ЛГ) показана заместительная терапия половыми гормонами. С помощью последовательного введения эстрогенов и про гестинов воспроизводится менструальный цикл. Доза эстрогенов должна быть достаточной для пролиферативных изменений эндометрия, а доза прогестинов - для обеспечения секреторных преобразований. Подбор адекватной дозы гормонов осуществляется под контролем результатов кольпоцитологических исследований. После отмены препаратов наступает менструальноподобное кровотечение. Также, как при первичной недостаточности яичников, после достижения достаточной феминизации возможно применение эстроген гестагенных препаратов (ригевидон, овидон, бисепурин и др.). При менее глубоких изменениях в яичниках показана стимулирующая терапия, позволяющая не только нормализовать гормональный фон, но и восстановить репродуктивную функцию. Показателем к применению гонадотролинов является положительная проба с ФСГ и ЛГ, отсутствие глубокой атрофии по результатам кольпоцитологического исследования. Применяются последовательно препараты гонадотролинов с ФСГ активностью (менопаузальный гонадотропин - «пергонал») и ЛГ активностью (хорионический гонадотропин). Подбор доз препаратов осуществляется под контролем результатов тестов функциональной диагностики (кольпоцитологические исследования, тест базальной температуры и др.). Одна из возможных схем лечения: в течение 10 дней вводится по 500 ЕД в/м, затем с 12-го дня - 3 инъекции хорионического гонадотропина по 1500 ЕД через день. Для индукции овуляции (при отсутствии выраженных симптомов эстрогенной недостаточности и нормальном менструальном цикле) применяется цитрат киомифена по 50-75 мг/сут в течение 5 дней ежедневно с 10-го дня менструального цикла. Перспективным методом стимуляции овуляции является использование люлиберина (рилизинг гормон лютеинизирующего гормона). Обычно вводят 50-100 мг в/м или в/в в течение 10-14 дней. При выявлении гиперпролактинемии используются ингибиторы его секреции - бромокриптин (2,5-3,75 мг - по 1/2 табл. 2-3 раза в день), парлодел (5-7,5 мг/сут). Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. У части больных удается восстановить репродуктивную функцию. | |
|
| |
| Просмотров: 9809 | |
| Всего комментариев: 0 | |