Современное лечение целиакии
| Современные методы диагностики и лечения целиакии ЦЕЛИАКИЯ (Глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая СПРУ) Целиакия — (болезнь Ги-Гертера — Гейбнера, глютенэнтеропатия, кишечный инфантилизм) хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни. Эпидемиология. Полные сведения о встречаемости глютенчувствительной энтеропатии (ГЭ) отсутствуют, так как тяжесть болезни широко варьирует, и у многих больных с типичными изменениями слизистой оболочки тонкой кишки клинические проявления практически отсутствуют или минимальны. В последние годы отмечается повышение заболеваемости ГЭ, в том числе в нашей стране, что, по-видимому, связано с улучшением методов диагностики. Данное заболевание значительно чаще наблюдается среди женщин, преимущественно молодых (20-40 лет), и детей от года до пяти лет, хотя описываются случаи ГЭ у детей в подростковом периоде и у пожилых. Этиология и патогенез. Глютен и его составляющая — глиадин — являются высокомолекулярными протеинами злаковых, главным образом пшеницы, в меньшей степени — ржи, ячменя, овса. У больных с ГЭ эти вещества вызывают повреждение слизистой оболочки тонкой кишки вплоть до развития ее полной атрофии. В развитии ГЭ важную роль играют генетические факторы. Заболеваемость ГЭ среди родственников существенно выше, чем в популяции, а близнецы болеют в два раза чаще. При данном заболевании в 85-90% случаев выявляются антигены гистосовместимости DW-3 и В-8, последний в популяции встречается лишь у 20—25% жителей. Каким образом реализуется генетический дефект — пока неясно. На сегодняшний день имеются две основные теории: токсическая и иммунологическая. Согласно первой, при ГЭ уменьшена выработка пептидаз, в результате чего глютен и глиадин не расщепляются до конечных продуктов, накапливаются в слизистой оболочке и оказывают повреждающее действие, однако точных подтверждений этому не получено. Токсичные продукты белка злаковых задерживаются в щеточной кайме энтероцитов из-за дефекта гликопротеиновой структуры последней. Доказан непосредственный токсический эффект глютена. Согласно иммунологической теории, пищевые протеины злаковых оцениваются иммунной системой в качестве патологических антигенов. Известно, что на энтероцитах больных с ГЭ повышена экспрессия антигенов HLA 2-го класса DR, DP и DQ, способных трансформироваться в антиген- представляющие клетки. Глютен и его метаболиты могут провоцировать иммунологические реакции в тонкой кишке (образование ИК, цитотоксическое действие лимфоцитов и др.), оказывающие повреждающее действие на слизистую оболочку. Однако и клеточные, и гуморальные сдвиги иммунитета при данном заболевании не являются строго специфичными. Не исключено, что в развитии ГЭ принимают участие оба указанных вышепатологических механизма. Результатом является повреждение слизистой оболочки, ведущее к нарушениям процессов всасывания пищевых веществ, расстройствам выработки кишечных ферментов, гормонов, защитных факторов, в результате чего развивается дисбактериоз, появляются симптомы малдигестии и мальабсорбции. Известно, что уменьшение секреции гормонов секретина и холецистопанкреозимина при ГЭ приводит к снижению функции ПЖ и желчного пузыря, что, в свою очередь, усугубляет расстройства пищеварения и иногда приводит к развитию осложнений со стороны данных органов. Установлено, что при ГЭ повышен риск возникновения рака кишки. Сотрудники Стенфордского университета и Университета Осло обнаружили, что патологическую иммунную реакцию организма на белок глютен, входящий в состав пшеницы, ржи, ячменя и некоторых других зерновых, запускает не вся молекула глютена, а лишь ее сравнительно короткий участок, состоящий из тридцати трех аминокислот. Исследователям также удалось подобрать бактериальные ферменты, которые расщепляют этот фрагмент на отдельные пептиды, не представляющие опасности для человеческого организма. Этот результат открывает возможность медикаментозного излечения глютеновой энтеропатии, от которой сейчас можно избавиться лишь с помощью полного отказа от пищевых продуктов, содержащих этот растительный протеин. Данное сообщение появилось в сентябрьском номере журнала Science (2002). Патоморфология. При биопсии тонкой кишки у больных с ГЭ выявляют типичные, но неспецифичные изменения, так как такие же признаки характерны, например, для хронического энтерита, тропической спру, гастриномы, диффузной лимфомы, сосудистой ишемии. Обнаруживается воспалительная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки плазматическими клетками и лимфоцитами, расширение, укорочение, деформация ворсин, часто с их тотальным («лысая слизистая») или субтотальным исчезновением. Кишечные крипты удлиняются, гипертрофируются, вследствие слущивання поврежденных клеток поверхностного эпителия определяется усиленная клеточная пролиферация эпителия крипт и недифференцированные энтероциты появляются на апикальной части ворсинок. Таким образом, гистологические изменения слизистой оболочки при ГЭ заключаются в развитии воспалительных, дистрофических и атрофических процессов, нарушении регенерации. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются ДПК и тощая кишка, реже захватывается подвздошная. Клинические проявления. Для больных с ГЭ характерны синдромы нарушенного пищеварения и всасывания. Они заключаются в развитии местных и общих энтеральных проявлений: поносы, стеаторея, снижение массы тела, слабость, анемия, отеки, трофические нарушения, остеопатии и др. Однако довольно часто развернутой клинической картины не бывает, и на первый план выступают отдельные проявления болезни. Ими могут оказаться гипохромная или мегалобластная анемия, метаболические изменения в костях (деминерализация костной ткани, компрессионные деформации, сопровождающиеся болями, спонтанными переломами), афтозный стоматит, герпетиформный дерматит (высыпания в виде зудящих пузырьков на открытых частях тела, преимущественно в области коленных и локтевых суставов); аменорея и бесплодие, удетей — отставание в росте и развитии, деформации скелета, нарушение полового созревания, психические сдвиги. Следует отметить, что поносы могут отсутствовать, особенно у детей, изредка встречаются запоры. Диагностика. Обязательные лабораторные исследования. Однократно: общий анализ крови, ретикулоциты, сывороточное железо, ферритин, общий анализ мочи, копрограмма, бактериологическое исследование кала, гистологическое исследование биоптата, сывороточные иммуноглобулины, холестерин крови, общий белок и белковые фракции. Обязательные инструментальные исследования. Однократно: УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Двукратно: эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия слизистой оболочки из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки. Ввиду того, что патогномоничные признаки ГЭ практически отсутствуют, для диагностики болезни можно использовать следующие критерии: 1) подтверждение синдрома мальабсорбции с помощью клинических, биохимических и функциональных методов исследования; 2) соответствующие изменения слизистой оболочки тонкой кишки, полученные при помощи биопсии; 3) доказанный гистологически эффект безглютеновой листы: полное или значительное восстановление слизистой оболочки при повторных биопсиях, проведенных через 3-6 мес; 4) выявление AT к глиадину; 5) провокационные тесты: немедленное усиление диареи и стеатореи после приема 30-50 г глютена. Дифференциальная диагностика. ГЭ очень трудно дифференцировать от неспецифического хронического энтерита, Клинико-функциональные проявления и гистологические изменения слизистой оболочки при этих заболеваниях аналогичны, так как по своей сути ГЭ является вариантом хронического энтерита с известной причиной. Подозрение на ГЭ возникает, когда признаки мальабсорбции развиваются у женщины в молодом возрасте (вместе с тем не исключается целиакия у мужчин или у ребенка). Доказательством служат обнаружение AT к глиадину и положительный эффект безглютеновой диеты, подтвержденный повторной биопсией. ГЭ, как вариант хронического энтерита, приходится дифференцировать от кишечной диспепсии, ХП, болезни Крона, лимфомы тонкой кишки, амилоидоза, ССД. О ГЭ следует подумать при наличии у больного ЖДА, не сопровождающейся кровотечениями, или мегалобластной анемии, сочетающейся с диареей; в педиатрической практике — при отставании развития ребенка; при рецидивирующем афтозном стоматите и герпетиформном дерматите, а также при поражении костной ткани неясного генеза. Последнее встречается довольно часто при ГЭ и обусловлено множеством причин: мальабсорбцией кальция, витамина D, вторичным гиперпаратиреозом, белковой недостаточностью. Во всех этих случаях вначале выполняют тесты для выявления синдрома мальабсорбции и биопсию слизистой оболочки тонкой кишки. Лечение ГЭ предусматривает в первую очередь, строгое соблюдение безглютеновой диеты. У 80% больных определяется отчетливый эффект при переходе на эту диету. Клиническое улучшение состояния наступает обычно через несколько недель строгой диеты, нормализация абсорбционных проб и гистологической картины слизистой оболочки — через 3—6 мес. Безглютеновая диета предполагает исключение продуктов, содержащих глютен: изделия из пшеницы, ржи, ячменя, овса. Однако следует отметить, что соблюдать указанную диету не очень просто, так как пшеница, например, помимо хлебобулочных изделий и каш часто содержится во многих других продуктах. Это кондитерские изделия, в том числе мороженое, шоколад; соусы, консервы, растворимый кофеи др. Поэтому больному необходимо разъяснить, что представляет собой такая диета, и настойчиво повторять о пользе последней, тем более что имеются пациенты, чувствительные к малейшим количествам глютена и вынужденные соблюдать данную диету всю жизнь. Некоторые больные в состоянии ремиссии могут переносить небольшие количества глютена. Разрешается употребление риса, гречи, кукурузы. Рекомендуются продукты, богатые белком (мясо, рыба, творог, соя), фрукты, овощи, сливочное и растительное масла, яйца. Молочные продукты лучше исключать, так как ГЭ часто сопровождается гиполактазией. При безуспешности диетического лечения следует подумать, во-первых, об ошибочности диагноза, во-вторых — о том, что больной нарушает диету, в-третьих — о тяжелом варианте ГЭ, когда, несмотря на некоторое улучшение, восстановления структуры слизистой оболочки не наступает. В этом случае лечение больного зависит от тяжести синдрома нарушенного всасывания и включает восстановление метаболических нарушений. Лечение при отсутствии ремиссии. I—II степень тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминоз, признаки дефицита кальция и др.); аглютеновая диета постоянно, полноценное энтеральное питание, анаболические гормоны (ретаболил и др. аналоги), ферментные препараты (панцитрат, креон и др. аналоги). С учетом клинических проявлений гиповитаминоза парентеральное введение витаминов B1, В6, никотиновой кислоты и др. Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов. III степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками. Показана терапия ГКС (преднизолон и др.); назначается парентеральное питание, проводится коррекция нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обменов. В случаях бактериальной заселенности тонкой кишки и развития дисбактериоза проводится лечение короткими (5-7 дней) курсами антибиотиков, после их отмены лечение эубиотиками (мексазе, интетрикс, энтерол, энтеродез) в течение 3-4 нед, с последующим применением биологических препаратов. При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12—20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат — 1,5 г в сутки. При устойчивой ремиссии — аглютеновая диета пожизненно, раз в квартал — 20-дневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.). По показаниям — ферментные препараты (креон или панцитрат и др.). Требования к результатам лечения и практические рекомендации. Конечная цель — полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3 мес от начала терапии. При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо: исключить из рациона молочные продукты; назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол) 1 г сут. Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сут). Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием. Профилактика заключается в раннем выявлении больных, обследовании членов их семей (типичные изменения слизистой оболочки могут выявляться у внешне здоровых родственников) и назначении безглютеновой диеты при подозрении на целиакию. Имеются сведения, что данная диета снижает риск злокачественных новообразований при ГЭ. | |
|
| |
| Просмотров: 9859 | |
| Всего комментариев: 0 | |