Современные методы лечения болезней крови с вовлечением иммунного механизма у беременных
| Современные методы лечения болезней крови и кроветворных органов и отдельных нарушений с вовлечением иммунного механизма у беременных Стандарты лечения болезней крови и кроветворных органов и отдельных нарушений с вовлечением иммунного механизма у беременных Протоколы лечения болезней крови и кроветворных органов и отдельных нарушений с вовлечением иммунного механизма у беременных Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма у беременных Профиль: акушерско-гинекологический. Этап: поликлинический (амбулаторный). Цель этапа: Своевременное выявление заболеваний данной группы, выбор оптимальной тактики лечения, проведение профилактических мероприятий в группе риска. Длительность лечения: на протяжении беременности по показаниям под контролем анализов. Код МКБ: O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период. Определение: Данная группа заболеваний является сборной, в связи с чем, определения не существует. Классификация: 1. Заболевания крови и кроветворных органов, осложняющие беременность, роды и послеродовый период, не связанные с нарушениями механизмов коагуляционного звена: • Тромбофилия (врожденная, недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S); • Фактор V Лейдена (вариант гена протромбина, антифосфолипидный синдром, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела); • Миелопролиферативные заболевания (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия). 2. Отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, роды и послеродовый период, не связанные с нарушениями механизмов коагуляционного звена: антифосфолипидный синдром. Факторы риска: Предшествующие факторы риска: 1. Предшествующие эпизоды венозной тромбоэмболии; 2. Тромбофилия (врожденная, недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S); 3. Фактор V Лейдена (вариант гена протромбина, антифосфолипидный синдром, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела); 4. Возраст беременной более 35 лет; 5. Ожирение (индекс массы тела более 30) в ранние сроки беременности; 6. Паритет более 4 беременностей; 7. Выраженная варикозная болезнь; 8. Параплегия; 9. Серповидно клеточная анемия; 10. Воспалительные заболевания; 11. Некоторые медикаментозные нарушения (нефротический синдром, сердечная патология); 12. Миелопролиферативные заболевания (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия). Факторы риска при беременности: 1. Беременность; 2. Хирургические процедуры при беременности или после родов (эвакуация задержавшихся остатков последа, послеродовая стерилизация); 3. Чрезмерная рвота беременных; 4. Дегидратация; 5. Синдром гиперстимуляции яичников; 6. Тяжелые инфекции (пиелонефрит); 7. Иммобилизация (более 4 дней постельного режима); 8. Преэклампсия; 9. Массивная кровопотеря; 10. Длительная транспортировка; 11. Пролонгированные роды; 12. Оперативное родоразрешение (полостные акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода); 13. Иммобилизация после родов. Критерии диагностики: 1. Уменьшение количества тромбоцитов менее 200 тыс/мл; 2. Уменьшение количества эритроцитов, гематокрита в крови, ускорение СОЭ (возможно); 3. Нарушение свертывающей системы крови (протромбиновый индекс более 105 %, тромботест II-III стадии, концентрация общего фибриногена меньше или больше нормы (2-4 г/л); наличие фибриногена В, положительный этаноловый тест); 4. Нарушение факторов свертывания крови (врожденная, недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S, мутация гена Лейдена); 5. Выявление в крови беременной волчаночного антикоагулянта, кардиолипиновых антител. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Развернутая гемостазиограмма с определением врожденной, недостаточности антитромбина, недостаточности протеина С, S, дефекта гена Лейдена по показаниям; 2. Определение волчаночного антикоагулянта по показаниям; 3. Определение кардиолипиновых антител по показаниям; 4. Коагулограмма развернутая (исследование свертывающих свойств крови); 5. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания крови); 6. Консультация гематолога Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Консультация ревматолога; 2. Консультация генетика; 3. Определение С-реактивного белка; 4. УЗИ плода; 5. Допплерометрия; 6. КТГ плода. Тактика лечения: Наиболее грозным осложнением данной группы заболеваний является возникновение тромбозов во время беременности, родов или послеродовом периоде, что является частой причиной материнской смертности. Пациенткам с предшествующими эпизодами венозной тромбоэмболии без подтвержденной тромбофилии в течение 6 недель после родоразрешения должна быть проведения профилактика препаратами низкомолекулярного гепарина (НМГ). У пациенток с предшествующим рецидивирующим венозным тромбозом и наличием семейного анамнеза показано проведение профилактики тромбоза препаратами НМГ в антенатальный период. У пациенток с предшествующими тромбозами в результате тромбофилии (особенно при Леденовской мутации и мутации протеина QS) риск тромбоза при беременности, в родах и послеродовом периоде значительно возрастает. Пациенткам данной группы показана постоянная профилактика НМГ в антенатальный период и в течение 6 недель после родоразрешения. Антифосфолипидный синдром (АФС). Диагноз ставится при наличии в крови беременной волчаночного антикоагулянта или кардиолипиновых антител, выявляемых с интервалом 8 недель, в сочетании с указанием на эпизоды тромбоза (артериального или венозного) в анамнезе, неблагоприятными исходами беременности (3 и более выкидышей в сроках до 10 недель беременности, причина которых не установлена, внутриутробная гибель плода в сроках более 10 недель беременности, присоединение тяжелой преэклампсии или внутриутробной задержки развития плода, преждевременных родов в сроках беременности до 35 недель). Пациенткам с АФС в виду высокого риска возникновения тромбоза (70%) необходимо проведение профилактики НМГ в антенатальный период. Пациентки с АФС должны находится под строгим акушерским наблюдением. Профилактика низкими дозами аспирина у пациенток данной группы улучшает исходы беременности и рекомендуется всем беременным. Пациентки без предшествующих эпизодов тромбоза или тромбофилии. Пациенткам с 3 и более текущими или персистирующими факторами риска должна проводится профилактика препаратами НМГ в антенатальном периоде и в течение 3-5 дней после родов. Пациенткам с 2 факторами риска, а также беременным старше 35 лет с массой тела более 90 кг - профилактика препаратами НМГ проводится в течение 3-5 дней после родов. При принятии решения о необходимости профилактики тромбоза в антенатальный период, профилактика должна начинаться с ранних сроков беременности и продолжаться вплоть до родоразрешения. Схемы профилактики тромбоза: 1.Препараты НМГ: фраксипарин 0,3 мг 1-2 раза в сутки (или эноксапарин 100ед/мг (или): Масса тела 50-90 кг - 40 мг в сутки (подкожные инъекции); Масса тела менее 50 кг - 20 мг/сутки; Масса тела более 90 кг - 40 мг через 12 часов (2 раза в сутки); Терапевтическая доза составляет 1 мг/кг веса за 12 часов. 2. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты - 75 мг/сутки; 3. Эластическое бинтование нижних конечностей рекомендуется для профилактики тромбозов в антенатальном периоде. 4. Варфавин должен быть исключен для профилактики тромбозов при беременности из-за выраженного тератогенного действия. 5. Препараты декстрана не используются при беременности за счет высокого риска анафилактических реакций, выраженного нарушения плодово-плацентарного кровообращения и гипертонуса матки. Перечень основных медикаментов: 1. Фраксипарин по 0,3 мг. 2. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг табл. Перечень дополнительных медикаментов: По показаниям: 1. при тромбофлебите - проведение антибактериальной, инфузионной терапии; 2. при гипоксии плода - лечение гипоксии плода. Критерии перевода на следующий этап лечения: 1. нарушения состояния внутриутробного плода; 2. необходимость обследования в стационарных условиях; 3. прогрессирование беременности; 4. дородовая госпитализация в сроках 36-37 недель. | |
|
| |
| Просмотров: 4065 | |
| Всего комментариев: 0 | |