Современные методы лечения глаукомы
| Современные методы лечения глаукомы Стандарты лечения глаукомы Протоколы лечения глаукомы Глаукома Профиль: офтальмологический. Этап: поликлинический (амбулаторный). Цель этапа: Снижение ВГД с целью предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций, своевременное направление на хирургическое лечение. Определение: Глаукома - группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва. Классификация: Глаукомы классифицируют по происхождению, возрасту пациента, механизму повышения внутриглазного давления, уровню ВГД, степени изменения полей зрения и поражению диска зрительного нерва и типу течения. По происхождению: первичная, вторичная, сочетанная с дефектами развития глаза и других структур организма. По возрасту пациента: врожденная, ювенильная, глаукома взрослых. По механизму повышения ВГД: открытоугольная, закрытоугольная, глаукома с дисгенезом угла передней камеры, глаукома с претрабекулярным блоком. По уровню ВГД: гипертензивная, нормотензивная; с нормальным, умеренно повышенным и высоким ВГД. По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва: начальная, развитая, далекозашедшая, терминальная. По течению (динамике зрительных функций): стабилизированная, нестабилизированная. Факторы риска: Повышение внутриглазного давления. Риск возникновения увеличивается с возрастом. Имеющиеся в анамнезе случаи глаукомы у ближайших родственников. Катаракта. Сахарный диабет. Критерии диагностики: Повышение ВГД, сужение полей зрения, снижение остроты зрения, экскавация диска зрительного нерва. Следует заподозрить глаукому и провести обследование органа зрения у больных с систематическими жалобами на радужные круги, прогрессирующим снижением зрительных функций, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации, головную боль, тошноту и рвоту. Обследование включает в себя определение остроты зрения, ВГД, проведение биомикроскопии, офтальмоскопии и периметрии. Необходимо помнить о вероятности повышения ВГД у больных, принимающих глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон и др.), холиноблокаторы (атропин, метацин, пирензепин, ипратропия бромид) или адреномиметики (сальбутомол, формотерол, тербуталин). Пациентам старше 40 лет следует измерять ВГД и обследовать глазное дно не реже 1 раза в год. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Визометрия 2. Биомикроскопия 3. Офтальмоскопия 4. Тонометрия 5. Периметрия 6. Определение центрального поля зрения 7. Проверка остроты зрения 8. Компьютерная томография (оптическая). Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Тонография 2. Гониоскопия. Тактика лечения: При первичной открытоугольной глаукоме эффективность предполагается: местное применение лекарственных препаратов, лазерная трабекулопластика. Преимущества и недостатки сопоставимы: хирургическая трабекулэктомия. При глаукоме с нормальным ВГД эффективность предполагается: снижение ВГД, если удастся устранить побочный эффект трабекулэктомии, вызывающий катаракту. При острой закрытоугольной глаукоме эффективность не установлена для лекарственной терапии. Врожденная глаукома. Основной принцип - медикаментозное лечение первичной врожденной глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции. С этой целью назначают препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги (b - Адреноблокаторы): 0,25-0,5% раствор тимолола 2 раза в день или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0,5%). При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительного утреннего закапывания) - дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы. При отсутствии компенсации ВГД - системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков. При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) - оперативное лечение. Лечение первичной открытоугольной глаукомы ЛС первой очереди: -Тимолол 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут). -Простагландины (по 1 капле 1 раз/сут. вечером). -Пилокарпин (по 1 капле 3 раза/сут). ЛС второй очереди: -Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут). -Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза/сут). -Дипивефрин 0,1% (по 1 капле 2 раза/сут). -Клонидин 0,125-0,25 (по 1 капле 3 раза/сут). Первичная закрытоугольная глаукома ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА -По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз. Противопоказания - бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода). -Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем 1-2 капли 4 раза в сутки. Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты либо ирита. -В/м вводят литическую смесь: 1-2мл 2,5% раствора хлорпромазина и 1 мл 2% раствора дифенгидрамина (можно в одном шприце). -Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Противопоказание - аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение препарата. ЛС не назначают внутрь при рвоте. -Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии либо трабекулэктомии с базальной иридэктомии. -В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в течение 30 минут). Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности. ЛЕЧЕНИЕ ПОДОСТРОГО ПРИСТУПА -3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов. -0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день. -Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день. -Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах либо трабекулэктомии с базальной иридэктомией. Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «толерантного давления» любой из выше перечисленных методик. Толерантное давление подразумевает диапазон ВГД, безопасный для конкретного человека. Ферметивные антиоксиданты: супероксиддисмутаза. Неферментативные антиоксиданты: - 1% раствор метилэтилпиридинола гидрохлорида вводить субконъюнктивально и парабульбарно; - 0,02% раствор пентагидроксиэтилнафтохинона вводить субконъюнктивально и парабульбарно; - ретинол 35 мг + токоферол 100 мг внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день; - кислота липоевая внутрь по 0.025.0,05 г 2-5 раз в день. Спазмолитики. 1. Производные пуринов: - Теофилин - внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед; - Ксантинола никотинат - внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или в/м 15% раствор по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней. 2. Индольные алкалоиды: - Винпоцетин - по 5 мг 3 раза в день в течение 1 мес, далее по 5 мг один раз вдень длительно. 3. Пуриновые алколоиды: - Пентоксифиллин - внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед. - Дипиридамол - по 75-600 мг/сут в несколько приемов за 1 час до еды. Ангиопротекторы: - Этамзилат - по 0,25 г 3 раза в день в течение 2-3 мес. Ноотропные препараты: - Пирацетам - внутрь по 30-160 мг/кг/сут в течение 6-8 нед; - Никотиноил Y-аминомасляная кислота - внутрь по 1 таблетке (10мг) 3 раза вдень. Подбор гипотензивных препаратов в течение 1-3 дней. При нормализации ВГД - проведение курса поддерживающей терапии в течение 1 месяца. Поддерживающее лечение в виде месячных курсов 2 раза в год: с применением сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов, антиоксидантов, а также препаратов, улучшающих мозговое и периферическое кровообращение. Витамины и антиоксиданты в различных комбинациях: эмоксипин 0,5 мл парабульбарно - 10 дней; таурин 0,5 мл парабульбарно - 10 дней; милдронат парабульбарно-0,5 - 10 дней, 1 таб х 3 раза в день 30 дней либо 1,0 в/м - 10 дней. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 2,0 мл в/м. Перечень основных медикаментов: 1. Тимолол глазные капли. 2. Пилокарпин раствор (глазные капли) (гидрохлорид) 2% 5 мл, 4% 10 мл. 3. Бетаксолол 0,25% глазные капли. 4. Дорзоламид мазь. 5. Дипивефрин глазная мазь. 6. Клонидин 0,075 мг, 0,3 мг, 0,15 мг табл. 7. Хлорпромазин раствор для инъекций 2,5% в ампуле 2 мл; таблетка 25 мг, 100 мг. 8. Дифенгидрамин гель для наружного применения 20 г. 9. Винпоцетин 5 мг, 10 мг табл. 10. Пентоксифиллин 100 мг драже. 11. Этамзилат 250 мг табл. 12. Пирацетам 30 мг табл. 13. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови раствор для инъекций 40 мг/мл раствор для инфузий 10%, 20%. Критерии перевода на следующий этап (этап стационарного лечения): - острый или подострый приступ ЗУГ; - высокое ВГД; - снижение зрительных функций при нормальном ВГД; - нестабилизированная глаукома. | |
|
| |
| Просмотров: 8687 | |
| Всего комментариев: 0 | |