Современные методы лечения артериальной гипертонии
Стандарты лечения артериальной гипертонии
Протоколы лечения артериальной гипертонии

Современные методы лечения гипертонической болезни
Стандарты лечения гипертонической болезни
Протоколы лечения гипертонической болезни

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический.

Цель этапа:
1. целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста ниже < 130 / 85, у пожилых пациентов < 140 / 90, у больных сахарным диабетом < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
2. предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие.
3. предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т. е. выживаемости больных.

Определение:
Артериальная гипертония - стабильное повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического АД 90 мм.рт.ст и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД) (1).

Классификация: ВОЗ/МОАГ 1999 г.
Категории нормального АД:
• Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.
• Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.
• Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.
Степени АГ:
• Степень 1 140-159 / 90-99
• Степень 2 160-179/100-109
• Степень 3 >180 / >110
• Изолированная систолическая гипертензия >140/ <90

Критерии стратификации (диагностики) АГ
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:
1. Используемые для стратификации риска
- Величина САД и ДАД (степень 1-3)
- Возраст
- мужчины >55 лет
- женщины > 65лет
- Курение
- Уровень общего холестерина крови > 6,5 ммоль/л
- Сахарный диабет
- Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз
- Сниженный уровень холестерина ЛПВП
- Повышенный уровень холестерина ЛПНП
- Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) при сахарном диабете
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Ожирение
- Сидячий образ жизни
- Повышенный уровень фибриногена в крови
- Социально-экономические группы с высоким риском
- Географический регион высокого риска.

Поражение органов мишеней:
- Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография).
- Протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (106 - 177 мкмоль/л)
- Ультразвуковые или рентгенологические признаки.
атеросклеротического поражения сонных, повздошных и бедренных артерий, аорты
- Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.

Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния:
Церебро-васкулярные заболевания
- Ишемический инсульт
- Геморрагический инсульт
- Транзиторная ишемическая атака. Заболевания сердца:
- Инфаркт миокарда
- Стенокардия
- Роеваскуляризация коронарных сосудах;
- Застойная сердечная недостаточность. Заболевания почек
- Диабетическая нефропатия
- Почечная недостаточность (креатинин > 177 мкмоль/л).

Сосудистые заболевания:
- Расслаивающая аневризма
- Поражение периферических артерий с клиническими проявлениями.

Выраженная гипертоническая ретинопатия
- Геморрагии или экссудаты;
- Отек соска зрительного нерва.

* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска)

Степени риска АГ:
• Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.
• Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.
• Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов- мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%.
• Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ

Показания для госпитализации:
- осложненный гипертонический криз;
- учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;
- нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;
- отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;
- АД выше 150/100 рт.ст. ст. у беременных;
- Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Измерение АД;
2. Электрокардиограмма;
3. Общий анализ крови,
4. Общий анализ мочи;
5. Консультация кардиолога;
6. Флюорография грудной клетки;
7. Кал на яйца глист.

Критерии диагностики:
1. подтверждение наличия АГ и установление ее стабильности (повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. у больных неполучающих регулярную гипотензивную терапию в результате как минимум трех измерений в различной обстановке).
2. исключение вторичного артериальной гипертонии 3. стратификация риска АГ (определение степени повышения АД, выявление устранимых и неустранимых факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний).

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. оценка данных анамнеза (семейный характер АГ, болезней почек, раннего развития у ближайших родственников ИБС, указание на перенесенный инсульт, инфаркт миокарда, наследственная предрасположенность к сахарному диабету, нарушениям липидного обмена).
2. оценка образа жизни (питание, употребление поваренной соли, физическая
активность), характер работы, семенного положения, обстановки в семье,
психологических особенностей пациента.
3. осмотр (рост, масса тела, индекс массы тела, тип и степень    ожирения при его
наличии, выявление признаков симптоматических гипертоний - эндокринных стигм).
4. измерение АД неоднократно в различных условиях.
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. исследование глазного дна.
7. Лабораторное обследование: гемоглобин, эритроциты, глюкоза крови натощак, общий холестерин, холестерин ЛПВП, триглицериды натощак, мочевая кислота, креатинин, калий, натрий, общий анализ мочи.
8. В связи с высокой распространенностью в популяции АГ следует проводить
скрининг заболевания в рамках рутинного обследования по поводу других состояний
9. Особенно скрининг АГ показан у лиц с факторами риска: отягощенный семейный анамнез по АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение.
10. У лиц без клинических проявлений АГ необходимо ежегодное измерение АД.

Дальнейшая частота измерения АД определяется исходными показателями.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
В качестве дополнительных инструментальных и лабораторных тестов при необходимости - эхокардиография, УЗИ сонных и бедренных артерий, УЗИ почек, допплер-УЗИ почечных сосудов, УЗИ надпочечников, радиоизотопная ренография, С- реактивный белок в крови количественным методом, микроальбуминурия тест-полосками (обязательно при сахарном диабете), количественная протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга.

Тактика лечения:
А. Изменение образа жизни пациента (немедикаментозная терапия).
1. немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии.
2. немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов.
3. рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.);
- рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;
- пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут для мужчин и 10-20 г этанола/сут для женщин;
- пациентам с избыточной массой тела (ИМТ>25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса;
- необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений;
- употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки.
- употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;
- не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД.

Б. Медикаментозная терапия:
1. немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечнососудистых осложнений;
2. при назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов;
3. рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема;
4. начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежании побочных эффектов.

Основные гипотензивные средства:
Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бета-адреноблокаторов.
Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с бета-адреноблокаторов.

Диуретики:
- Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии
- во избежании побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков
- Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений. Гидрохлорбиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг утром длительно.
Индапамид внутрь 2.5 мг (пролонгированная форма 1.5 мг) однократно утром длительно.

Показания к назначению диуретиков:
- Сердечная недостаточность;
- АГ в пожилом возрасте;
- Систолическая АГ;
- АГ у лиц негроидной расы;
- Сахарный диабет;
- Высокий коронарный риск;
- Вторичная профилактика инсультов.

Противопоказания к назначению диуретиков:
- Подагра.

Возможные противопоказания к назначению диуретиков:
- Беременность.

Рациональные комбинации:
- Диуретик + бета-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг);
- Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов - эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12.5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата - периндоприл 2 мг+индапамид 0,625 мг);
Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

Бета-адреноблокаторы.
Показания к назначению бета-адреноблокаторов:
- бета-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов
- АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда
- АГ + СН (метопролол)
- АГ + СД 2 типа
- АГ + высокий коронарный риск
- АГ + тахиаритмия.

Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут, обычная поддерживающая доза 100-200 мг/сут за 1-2 приема.
Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
- ХОБЛ;
- Бронхиальная астма;
- Облетерирующие болезни сосудов;
- АВ-блокады II-III степени.

Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
- Спортсмены и физически активные пациенты;
- Заболевания периферических сосудов;
- Нарушенная толерантность к глюкозе.

Рациональные комбинации:
- БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг);
- БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг)
- БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг);
- БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг);
- БАБ + альфа-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
- длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии;
- необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.

Показания к назначению антагонистов кальция:
- АГ в сочетании со стенокардией напряжения
- Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины)
- АГ у пациентов пожилого возраста
- АГ + периферическая васкулопатия
- АГ + каротидный атеросклероз
- АГ + беременность
- АГ + СД
- АГ + высокий коронарный риск.

Антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.
Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция:
- АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем)
- СН (верапамил и дилтиазем).

Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция
- Тахиаритмии (дигидропиридины).

Ингибиторы АПФ.
Показания к назначению ингибиторов АПФ:
- АГ в сочетании с СН
- АГ + сократительная дисфункция ЛЖ
- Перенесенный ИМ
- СД
- АГ + Диабетическая нефропатия
- АГ + недиабетическая нефропатия
- Вторичная профилактика инсультов
- АГ + Высокий коронарный риск.

Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек - 2,5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.
Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, обычная
поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.

Периндоприл при монотерапии начальная доза 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 4-8 мг, высшая суточная доза 8 мг.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:
- Беременность;
- Гиперкалиемия;
- Двусторонний стеноз почечных артерий.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II - блокатор АТ1-рецепторов эпросартан как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при сочетании АГ с диабетической нефропатией). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

Показания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:
- АГ + непереносимость ИАПФ (кашель);
- Диабетическая нефропатия;
- АГ + СД;
- АГ + СН;
- АГ + недиабетическая нефропатия;
- Гипертрофия ЛЖ.

Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:
- Беременность;
- Гиперкалиемия;
- Двусторонний стеноз почечных артерий.

Агонисты имидозолиновых рецепторов.
Показания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:
- АГ + метаболический синдром;
- АГ + СД.
(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы моксонидин 0,2-0,4 мг/сут).

Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов
- АВ-блокады II-III степени;
- АГ + тяжелая СН.

Антитромбоцитарная терапия.
- Для первичной профилактики серъезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут с риском их возникновения > 3% в год или >10% за 10 лет.
В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.

Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин).
- Их применение показано у людей с высокой вероятностью возниконовения ИМ, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в семье) когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).
- АГ + ИБС, атеросклерозом другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови >4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП > 2,5 ммоль/л.

Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия.
- используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД;
- комбинируйте тиазидовые диуретики с игибиторами АПФ, а при необходимости
добавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.
При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Перечень основных медикаментов:
1. Гидрохлортиазид табл, 12,5-25 мг
2. Индапамид табл, 2,5 мг
3. Метопролол табл, 50-200мг\сутки
4. Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
5. Лизиноприл табл, 5-40 мг
6. Периндоприл 2-8 мг
7. Эпросартан табл, 300-600 мг\сутки
8. Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг
9. Верапамил табл, 240-480 мг
10. Доксазозин табл, 1-16 мг
11. Моксонидин табл, 02-0,4 мг\сутки.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мг\сутки
2. Аторвастатин табл, 10-80 мг
3. Симвастатин табл, 5-80 мг
4. Ловастатин табл, 10-40 мг.

Критерии перевода на следующий этап лечения (критерии эффективности лечения):
- стабилизация АД;
- улучшение самочувствия;
- улучшение клинических показателей;
- снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения;
- в группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм.рт.ст. и ниже).