Современные методы лечения хронического гастродуоденита у детей
| Современные методы лечения хронического гастродуоденита у детей Стандарты лечения хронического гастродуоденита у детей Протоколы лечения хронического гастродуоденита у детей Хронический гастродуоденит у детей Профиль: педиатрический. Этап: стационар. Цель этапа: 1. снятие обострения заболевания; 2. купирование болевого и диспептического синдромов; 3. эрадикация H.pylori. Длительность лечения (дней): 18. Коды МКБ: K29.3 Хронический поверхностный гастрит K29.4 Хронический атрофический гастрит K29.5 Хронический гастрит неуточненный K29.6 Другие гастриты K29.8 Дуоденит K29.9 Гастродуоденит неуточненный K29.0 Острый геморрагический гастрит K29.1 Другие острые гастриты. Определение: Хронический гастродуоденит – хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся специфической воспалительной и структурной перестройкой СОЖ и ДК (очаговой или диффузной) и различными секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями. Классификация: («Сиднейская система», 1990) I. Морфологическая часть: 1. Диагноз, основанный на эндоскопическом исследовании: а) поверхностный (эритематозный), эрозивный, геморрагический; б) атрофический (умеренный, выраженный); в) гиперпластический. 2. Диагноз, основанный на гистологическом исследовании слизистой желудка: а) воспаление с эрозиями, кровоизлияниями; б) атрофический (умеренный, выраженный; в) нарушение клеточного обновления – метаплазия эпителия. II.Этиологическая часть: 1. Аутоиммунный (тип А); 2. H.pylori-ассоциированный (тип В); 3. Реактивный (тип С). III. Топографическая часть: 1. антральный; 2. фундальный; 3. тотальный (пангастрит). IV. Активность процесса: 1. отсутствует; 2. умеренная; 3. выраженная. При отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастрита опускается. Общепринятой классификации хр.гастродуоденита нет. В педиатрической практике чаще используется следующая классификация (А.В.Мазурин и соавт., 1984 с дополнениями): I. По происхождению: первичный и вторичный. II. По наличию инфицированности H.pylori: есть, нет III. По распрастраненности патологического процесса: 1. Гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный; 2. Дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный. IV. По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки: 1. Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный; 2. Гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический). V. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией. VI. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет) VII. Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление). Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается. Факторы риска: 1. H.pylori; 2. неправильное питание; 3. стрессы 4. аллергия; 5. прием НПВС; 6. проникающая радиация; 7. глистная инвазия; 8. наследственная предрасположенность; 9. нарушение моторики верхних отделов ЖКТ; 10. генетическая предрасположенность. Поступление: плановое, экстренное при выраженном болевом синдроме. Показания для госпитализации: 1. признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия), 2. частые рецидивы заболевания, 3. неэффективность амбулаторного лечения. Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: 1. ФЭГДС; 2. АЛТ, АСТ, билирубин; 3. кал на яйца гельминтов. Критерии диагностики: 1. боли в области пупка и пилородуоденальной зоне; 2. выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже - рвота); 3. сочетание ранних и поздних болей; 4. эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.); 5. наличие H.pylori. Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ) ; 2. Общий анализ мочи; 3. Копрограмма; 4. УЗИ органов брюшной полости; 5. Эзофагогастродуоденоскопия; 6. Диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология) ; 7. Консультация стоматолога; 8. Консультация невропатолога. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Электрокардиография; 2. Гистологическое исследование биоптата; 3. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ - (требуется внедрение) ; 4. Определение сывороточного Fe ; 5. Определение диастазы; 6. Электроэнцефалография; 7. Реоэнцефалография ; 8. Исследование желудочного сока; 9. Ренгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием. Тактика лечения: Терапия должна быть комплексной, индивидуально дифференцированной с учетом этиопатогенеза заболевания, наличия сопутствующей патологии и направлена на: 1. Уменьшения избыточного воздействия агрессивных факторов путем их ликвидации (эрадикация H.pylori) и нейтрализации непосредственно в просвете желудка и нормализация секреторно-моторной деятельности желудка. 2. повышение качества защитных свойств слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки путем усиления образования слизи, стимуляции секреции бикарбонатов в антральном отделе желудка, улучшением трофики СО, нормализации ее репаративных свойств и т.д. 3. воздействие на вегетативную нервную систему с целью коррекции нарушенного равновесия между ее симпатическим и парасимпатическим отделами. Немедикаментозное лечение: Диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты). Питание дробное, 5~б раз в сутки. В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы, как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает обратное развитие воспалительного процесса слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношение возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450. Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия. Ингибитор протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг., или лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) + кларитромицин 7,5мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40мг/кг (max500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута по 4мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие других антибиотиков. Правила применения антихеликобактерной терапии: 1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует. 2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам). 3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. 4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. 5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения. После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 1 недели с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ингибиторам протонного насоса (рабепразол, пантопразол, омепразол, эзомепразол), т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета». С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1(мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин), вегетотропные препараты (Микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон по 0,25-1,0мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды в течение не менее 14 дней. При экскреторной недостаточности поджелудочной железы назначается панкреатин по 10 000 ЕД по липазе х 3 раза во время еды в течение 2 недель. При наличии дуодено-гастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смекта, холестирамин, билигнин в возрастной дозировке 3 раза в день за 40 -60 мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс 10-14 дней. Перечень основных медикаментов: 1. Рабепразол 20мг, 40 мг табл; 2. Омепразол 20мг табл.; 3. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.; 4. Амоксициллин 250мг, 500мг, 1000мг табл.; 500мг капсула; 5. Домперидон 10мг табл.; 6. Фамотидин 40 мг табл.; 20 мг раствор для инъекций; 7. Смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь; 8. Висмута трикалия дицитрат 120мг табл. Перечень дополнительных медикаментов: 1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже; 1 мл амп., 10мг свечи; 2. Метронидазол 250мг табл.; 0,5 во флаконе 100мл раствор для инфузий; 3. Панкреатин 4500 ЕД, капс; 4. Павлова микстура 200 мл. Критерии перевода на следующий этап лечения: уменьшение активности воспаления, купирование болевого и диспептического синдромов, эрадикация H.pylori (контроль проводится через 1 мес. после завершения терапии). | |
|
| |
| Просмотров: 16175 | |
| Всего комментариев: 0 | |